Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогноз

В моей электронной почте множество подписок. Есть статьи free, есть с платным доступом, есть с ограниченным временем ознакомления. Это норма для цивилизованного мира. Но даже в случае «закрытой» публикации тебе позволяют оценить качество материала, оставляя часть статьи для свободного доступа.

В последнее время все чаще российская действительность стала «перенимать опыт». И мне на почту некоторые фармфирмы как манну небесную стали скидывать ссылки с ограниченным доступом. Открывать, так сказать, ворота к знаниям. Одна из последних «калиток» — видеолекция, не буду говорить кого, по ВЗОМТ.

Минуты три на экране аршинными буквами — предупреждения об авторском праве, о наказании за копипасту и прочие жестокости. Меня это несколько удивило. Собственных разработок отечественная гинекология не имеет, а гайдлайны, что американские, что европейские спокойно так себе лежат в свободном доступе. Читай, переводи, адаптируй.

Поскольку в теме я достаточно хорошо ориентируюсь, решила оценить, что такого «закрытого» и нового мне может предложить отечественная гинекология, за распространение которого грозят карами небесными.

Первая треть — литературное изложение короткой выжимки из нескольких резонансных медицинских статей (правильно, я тоже так делаю, когда пишу свои посты — много-много читаю и делаю свои умозаключения). Далее — совсем интересно.

Вместо подробного освещения имеющихся в мире рекомендаций и «подводных камней» в виде различия в микробиологической карте на различных территориях, сначала мягкий, потом таки жесткий прессинг в сторону рекламы одного единственного препарата — моксифлоксацина. Хороший препарат, не спорю. В международных рекомендациях он фигурирует.

Но на равных с прочими, но гораздо более дешевыми для пациента. Поэтому решила я опубликовать в свободном доступе все то, что написала год назад ввиде лекции. И даже дважды сумела прочитать для определенного круга врачей. Может кому-то из врачей (или пациенток) это поможет в реальной жизни. Буду рада. Мой ЖЖ не подразумевает возможности вставки презентации. А жаль. Очень старалась. Она просто красивая). Поэтому — скрины со слайдов как иллюстрации.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозИнфекции органов женской репродуктивной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний гинекологического профиля – до половины всех диагнозов. И препаратом первой линии для лечения всегда был, есть и будет Его Величество Антибиотик. Потому как инфекция – состояние борьбы между микро и макроорганизмами. Не будет микробов – не будет и ВЗОМТ.Мы купаемся в море из антибиотиков. В 2009 году расходы на антибактериальные средства в мире, среди всех фармакологических групп препаратов, заняли почетную третью строчку. А в целом, антибиотики на втором месте из лекарственных препаратов в мире по назначаемости врачами. Около 40% стационарных пациентов получают антибиотики. На амбулаторном уровне в 2010 году в США , в среднем, приходилось 0,8 назначений антибактериальных средств на 1 человека. И в половине случаев назначение антибиотиков было сделано ненадлежащим образом.Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозНужно запомнить всего лишь пять основных правил для назначения антибактериальной терапии:Выбор препарата.Выбор дозы.Путь введения.Продолжительность курса.Индивидуальные соматические факторы.Неправильное назначение влечет за собой множество неблагоприятных последствий, прежде всего, для пациента. Короткий тест (не заглядывая в гугл): как рассчитать суточную дозировку гентамицина у пациентки с ожирением? *ответ на вопрос — в конце поста.Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозОтсутствие эффекта от применения, токсическое действие, развитие суперинфекций, вплоть до Clostridium difficile, которые, уже в свою очередь, ставят вопрос о том, чем лечить. Резистентность для пациентов отделений интенсивной терапии чревата летальным исходом. Напоминаю, помимо того,  что Cl. Difficile резистентен практически ко всем антибиотикам, так он ещё и устойчив к дезинфицирующим средствам на спиртовой основе. Вот именно поэтому необходимо мыть руки с мылом и носить перчатки.В глобальном масштабе – резистентность – становится все более актуальной проблемой, так как разработка новых антибиотиков в мире практически остановилась. И антибиотики являются в настоящее время ценным ресурсом, способным сохранить жизнь и здоровье отдельного человека. В помощь практикующим гинекологам всего мира создано множество стандартов, руководств и рекомендаций, что порождает ещё одну проблему: в чрезмерном информационном изобилии непросто сориентироваться. Давайте попробуем разобраться.ВЗОМТ – одна из наиболее распространенных групп инфекционных заболеваний у женщин репродуктивного возраста, включающих в себя, в том числе, и любую из комбинаций эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абцесса и тазового перитонита.Т.е. это может быть как изолированный патологический процесс, так и комбинация нескольких, в зависимости от степени распространенности процесса.МКБ-10 позволяет выставлять диагнозы: хр.сальпингит и оофорит, а вот про хронический эндометрит умалчивает.Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогноз

ВЗОМТ является острым инфекционным процессом. Определение же «хронический» относится к последствиям острого воспалительного процесса: спайки, рубцы, непроходимость маточных труб.

В отечественной клинической практике принят диагноз «хронический эндометрит», но в его основе  подразумевают аутоиммунный генез, поэтому без доказанной персистенции причинно значимого инфекта, антибактериальная терапия не назначается.

Что, не противоречит и мировой практике и тактике, обрисованной в гайдлайнах.

Первые зарубежные практические руководства по ВЗОМТ были изданы ещё в 1999 году и представляли собой рекомендации по диагностическим тестам, схемам лечения и принципам профилактики и восстановления качества жизни, необходимых для эффективного управления данной группой заболеваний и, самое главное, для предотвращения последствий ВЗОМТ.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогноз

Ссылки: http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/PID_Treatment_Guidelines-Europe2012v5.pdfhttp://www.guideline.gov/content.aspx?id=25586Выход следующего обзора клинических рекомендаций по ВЗОМТ в Европе предполагается в июне 2015 года.Отдаленные последствия  включают в себя: бесплодие, наступающее с частотой 20%; в 6 – 10 раз увеличивается частота внематочной беременности; и другие последствия, которые значительно ухудшают качество жизни женщины и могут потребовать, в свою очередь,  оперативного лечения: хронические тазовые боли, диспареунию, пиогидросальпинкс, спайки между органами малого таза.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозКаждая четвертая женщина, перенесшая острый сальпингит, имеет одно или более отдаленное последствие перенесенного заболевания. При чем, пациентки с гонококковым сальпингитом имеют лучший прогноз в отношении будущей беременности в сравнении с теми, у кого заболевание вызвано другой флорой. Это объясняется тем, что клиника гонококковой инфекции более отчетлива, она чаще распознается и лечение начинается достаточно рано. Основная проблема – время!Причины:

ВЗОМТ являются следствием эпидемии ЗППП у молодых женщин (вспоминаем слайд с информацией о распространенности). До 80% связаны с гонококками и хламидиями. Однако, в настоящее время считается, что этиология ВЗОМТ является полимикробной.

И в случае микробных ассоциаций в 70% присутствуют ещё и анаэробы. Вот на эти три вида этиологических агентов и должна быть направлена терапия.

Кроме того, ЦМВ, уреа-микоплазменная группа так же могут быть в некоторых случаях этиологическими агентами, но в основном они выполняют  функцию комменсалов (попутчиков) и ведущей роли не имеют.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогноз

В зарубежных исследовательских центрах были попытки вызвать сальпингиты путем непосредственного введения в маточные трубы обезьян культур микоплазм. Вызвать этим развитие заболевания не удалось. Другим подтверждающим фактом отсутствия ведущей роли в этиологии ВЗОМТ микоплазм являются исследования, проведенные по послеродовым эндометритам.

Да, в определенном проценте микоплазмы высевались при посеве лохий. Да, поднимался титр АТ. Но когда эти эндометриты начинали лечить антибиотиками, которые принципиально не могли воздействовать на микоплазмы, например, цефалоспоринами или аминогликозидами, то воспалительный процесс быстро купировался.

К началу 90х годов дискуссия в мире о патогенном влиянии мико-уреаплазм завершилась.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозУреамикоплазмы присутствуют в половых путях каждой второй женщины активно живущей половой жизнью. Их влияние, как кофакторов  развития воспаления, больше относится к микоплазме genitalium. Единственная из микоплазм, являющаяся абсолютным патогенном. То есть там, где она присутствует, развивается воспалительный процесс. Но тропность ее приложения – цервикальный канал и уретра. С развитием, соответственно, цервицитов и уретритов. А вот уже поражение слизистой цервикального канала снижает эффективность ее барьерной функции и делает возможным восходящее инфицирование верхних отделов половых путей другими микроорганизмами. Кроме того, микоплазмы способны стимулировать пролиферацию окружающих тканей. А ВПЧ может размножаться только в делящихся клетках. Ещё один механизм кофакторности, но уже онкогенного процесса. К чему я так подробно рассказываю о уреамикоплазмах? Согласно практическим рекомендациям ВСЕ женщины с клиническими проявлениями ВЗОМТ должны быть обследованы на гонорею и присутствие хламидий, а так же на ВИЧ. Однако отрицательный тест на гонорею и хламидии НЕ ИСКЛЮЧАЕТ диагноз ВЗОМТ. Выявление других микроорганизмов для назначения лечения НЕ ПОКАЗАНО. Тем более не показаны ИФА методы по выявлению АТ к уреамикоплазмам. С одной стороны – уреамикоплазмы слишком широко распространены, с другой стороны – процесс АТобразования к ним непостоянен, т.е. уреаплазмы могут быть, а АТ могут не определяться.

Важные замечания:

— присутствие патогенного микроорганизма в эндоцервиксе не является абсолютным доказательством его причинной связи с инфекцией верхних половых путей;- культуральное исследование перитонеальной жидкости и содержимого маточных труб, полученных при лапароскопии, указывает на слабую связь микрофлоры из эндоцервикса и флоры, высеваемой из брюшной полости. Отсюда и проблемы с терапией ВЗОМТ и отсутствие единой оптимальной схемы лечения.Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозОсобое внимание хотела бы обратить на курение – рост (в 2 раза чаще ВЗОМТ, никотин в цервикальной слизи). Половые контакты во время менструации (механизм понятен – устраняется механический барьер для восходящей инфекции в шейке матки). Инвазивные вмешательства (биопсия эндометрия, выскабливания полости матки, гистероскопии, введения ВМК) – примерно 15% ВЗОМТ является следствием инвазивных вмешательств.Ни один анамнестический, физический или лабораторный признак не является абсолютно патогномоничным для ВЗОМТ. Многие женщины с ВЗОМТ имеют слабовыраженные, неясные, субклинические симптомы, которые не распознаются врачом: т.н. «немой», атипичный вариант заболевания, но в половине случаев трубного бесплодия подобная форма заболевания является его причиной. Отсюда трудности в диагностике.Диагноз ВЗОМТ устанавливается на основании клинических данных.Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогнозСтандарты диагностики:Существуют три основных диагностических симптома ВЗОМТ:1. Боль в нижних отделах живота или болезненность при пальпации с наличием перитонеальных симптомов или без них;2. Болезненность при тракциях за шейку матки;3. Болезненность при пальпации области придатков матки, возможно с одной стороны, болезненность при пальпации тела матки.В настоящее время, учитывая катастрофические отдаленные последствия не леченного ВЗОМТ, эмпирическое лечение ВЗОМТ должно быть начато при наличии ДВУХ из трех основных симптомов, обязательным из которых является боль внизу живота, если нет никаких других причин для появления тазового болевого синдрома.Присутствие одного из дополнительных критериев увеличивает точность диагностики ВЗОМТ и позволяет избежать не нужного лечения:

  • Цефтриаксон + доксициклин + метронидазол.
Читайте также:  Может ли быть тошнота при остеохондрозе или хондрозе, почему она возникает

Если слизисто-гнойные выделения из цервикального канала отсутствуют, или результат влагалищного мазка в пределах нормы, то диагноз ВЗОМТ маловероятен и нужно искать другие причины болевого синдрома.

Источник: https://gynlex.livejournal.com/7742.html

Воспалительные заболевания органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза – это восходящая инфекция матки, ее придатков и тазовой брюшины.

К ним относятся:

  • эндометрит (воспаление слизистой полости матки);
  • метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки);
  • параметрит (воспаление рапространяется уже и на околоматочное пространство);
  • сальпингоофорит (воспаление придатков матки – труб и яичников);
  • пельвиоперитонит (распространенное воспаление, включающее и тазовую брюшину).

Информацию о наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваниях органов малого таза Вы можете получить данном разделе.

Эндометрит

Острый эндометрит Чаще всего возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки. Клинические признаки острого эндометрита проявляются, как правило, на 3-4 день после занесения инфекции.

Повышается температура, учащается пульс, познабливание, есть все признаки воспалительного процесса в организме и по данным клинического обследования. Выделения серозно-гноевидные, нередко длительное время сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. Острая стадия продолжается 8-10 дней.

При правильном антибактериальном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую или хроническую форму.

Хронический эндометрит Частота хронического эндометрита составляет в среднем 14%. В последние годы наблюдается тенденция к ее увеличению, что связано с широким использованием внутриматочных спиралей и ростом числа абортов.

Как правило, хронический эндометрит возникает вследствие невылеченного острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями.

Диагноз косвенно можно поставить по ультразвуковым признакам, однако 100% его можно подтвердить только при проведении гистероскопии и гистологического исследования эндометрия!!

Достаточно часто хронический эндометрит является маточным фактором бесплодия, и требует длительного и серьезного лечения после подтверждения диагноза.

При распространении инфекции восходящим путем из полости матки в маточные трубы развивается сальпингоофорит, т.е. воспаление придатков матки.

Сальпингоофорит

Сальпингоофорит относится к самой частой форме воспалительных заболеваний органов малого таза. Каждой пятой женщине, перенесшей воспаление придатков матки, грозит бесплодие, что связано с развитием спаечного процесса в малом тазу!

Известно, что чаще всего бактериальной инфекцией поражаются маточные трубы. Это связано с особенностями кровоснабжения и анатомического строения. Вместе с тем глубина поражения ткани маточных труб зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление, и длительности процесса.

Характерные признаки воспаления придатков матки: повышение температуры тела, боли внизу живота, болезненность при гинекологическом осмотре, характерные ультразвуковые признаки.

В настоящее время у половины пациентов воспаление придатков имеет стертое, точнее, практически бессимптомное течение! Это затрудняет диагностику, откладывает назначение своевременного правильного лечения, приводит к формированию спаечного процесса в малом тазу и бесплодию.

Достаточно часто пациентки просто не знают, что ранее перенесли воспаление придатков матки и только при предметном опросе возможно выявить стертые, но характерные жалобы.

Сальпингит (воспаление маточных труб)

Острый сальпингит начинается с отека слизистой оболочки трубы, поражаются реснички, покрывающие изнутри маточные трубы, в трубе скапливается воспалительная жидкость.

При отсутствии лечения, маточная труба заполняется гноем, который вытекает из маточных труб в малый таз, что приводит к воспалению брюшины (перитониту) и формированию спаечного процесса.

Воспаление также приводит к разрушению тканей, что сопровождается формированием абсцессов (отграниченных полостей, заполненных гноем, в которых также находятся и разрушенные органы при их вовлечении).

Скопление жидкости в трубе приводит к ее растяжению, что называется «гидросальпинкс (salpinx – труба; hydro-жидкость). При ее нагноении формируется «пиосальпинкс», дословно, гной в трубе (pyo-гной). При этой ситуации требуется экстренное хирургическое лечение для избежания распространения гнойного воспаления на другие органы малого таза и брюшной полости.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогноз Рисунок 1. Расширенная маточная труба с жидкостным содержимым.

На рисунке представлена расширенная маточная труба, с жидкостным содержимым. Сосудистый рисунок выражен. Лапароскопия проведена через 6 часов от начала заболевания. Воспаление пока не перешло в стадию гнойного. Планируется проведение пластики маточной трубы, промывание брюшной полости и малого таза растворами антисептиков и антибиотиков.

Хронический сальпингит – является преобладающей формой воспалительных заболеваний органов малого таза. Процесс может быть продолжением острого, однако, возможно, что в начале заболевания отсутствовали симптомы, присущие острой стадии. Чаще всего хронический сальпингит – результат недолеченного острого.

Установлено, что хроническая стадия характеризуется наличием инфильтратов, утратой физиологических функций слизистой и мышечной оболочек маточной трубы, развитием соединительной ткани, при длительном течении нередко возникает непроходимость маточных труб сообразованием гидросальпинкоса или без него, с образованием спаечного процесса вокруг яичников. Сформированные спайки препятствуют захвату яйцеклетки, что также является одной из причин бесплодия.

Клинические проявления хронического сальпингоофорита разнообразны, некоторые симптомы связаны преимущественно не с изменениями в придатках матки, а с неврозом, который нередко наблюдается при длительном течении и частых рецидивах.

Основной жалобой являются тупые, ноющие боли, усиливающиеся при охлаждении, простудных заболеваниях или во время менструаций.

Характерны также «отраженные «боли, которые обычно ощущаются в паховых областях, в области крестца или во влагалище.

У половины больных регистрируется нарушение менструальной функции, поскольку хроническое воспаление также приводит к нарушению работы яичников (снижение функции, отсутствие овуляции).

Анатомические и функциональные изменения в маточных трубах и нарушение работы яичников при хроническом воспалении являются причиной бесплодия, а также приводят к патологическим исходам при наступлении беременности (самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность)!!!

Диагностика

Ультразвуковой метод не является достаточно информативным при диагностике сальпингоофорита. Он позволяет выявить только объемные образования в малом тазу. Т.е.

при УЗИ возможно увидеть маточные трубы, которые заполнены жидкостью (при гидро- или пиосальпинксе), а также при формировании абсцессов (при гнойном расплавлении маточных труб и яичников).

Поэтому диагностика острых воспалительных заболеваний придатков матки в основном основывается на клинических данных и данных гинекологического осмотра.

Лечение

Лечение пациентов с острым сальпингоофоритом должно проводиться в условиях стационара.

Основное место в лечении принадлежит антибиотикам, эффективность которых определяется свойствами возбудителя и его чувствительностью.

При формировании гнойного воспаления придатков матки единственным эффективным методом 100% диагностики, лечения и сохранения фертильности является лапароскопия!!!

Хронические заболевания придатков матки сопровождаются формирование спаек в малом тазу, что нарушает проходимость маточных труб, приводит к бесплодию и требует также планового хирургического лечения (лапароскопия).

Пельвиоперитонит

Пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины) является одним из самых грозных осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза и представляет уже угрозу для жизни женщины!

Это осложнение возникает вторично, вследствие проникновения микроорганизмов из маточный трубы. Первичный очаг инфекции может быть не только в маточных трубах, но также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, в аппендиксе и других органах.

При неправильном лечении, развитие пельвиоперитонита сопровождается септическим шоком, что является одной из причин смерти больных.

При развитии данного осложнения требуется немедленное хирургическое лечение в адекватном объеме, направленное прежде всего на удаление очага гнойной инфекции!!!

Источник: https://www.ya-zdorova.ru/encyklopediya-zabolevany/pelvic-inflammatory-diseases/interior/

Обследование при воспалительных заболеваниях

Программа обследования при воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОТ)

      Наименование               обследования                                 Информация, которую может давать обследование
Общий анализ крови Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, лимфопения при острых и 1 м варианте обострения хронических ВЗОТ
СРВ, серомукоиды Увеличение уровня при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
Общий белок, белковые фракции Снижение уровня общего белка, альбуминов, повышение содержания глобулинов при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
Средние молекулы, среднемо-лекулярные пептиды для оценки эндогенной интоксикации Увеличение уровня (норма: средние молекулы -56,8±1,3 ед/мл; среднемолекулярные пептиды -85,4±1,8 мкг/мл) при острых и 1-м варианте обострения хронических ВЗОТ
УЗИ органов малого таза Информативно в сочетании с анамнестическими, клиническими и клинико-лабораторными данными в диагностике серозных и гнойных ТОВО, абсцессов малого таза, патологических изменениях: структуре яичников, спаечного процесса, инфильтративных изменений в органах и тканях малого таза, при оценке результатов консервативного лечения в динамике
Иммунограмма При остром и обострении хронического процесса: рост абсолютного и относительного числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови, а также их функциональной активности в НСТ-тесте при низком функциональном резерве; снижение показателей фагоцитоза; повышение ИЛ-1 — продуцирующей активности моноцитов; повышение содержания лизоцима в сыворотке крови; повышение уровня IgM и IgG в периферической крови; снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови; возрастание значение соотношения Т4Л8 (хелперы/супрессоры) При хроническом процессе вне обострения: снижение количественных и функциональных показателей клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов; вторичный иммунодефицит по системе Т- и В-клеточного иммунитета; понижение уровня IgA, повышение количества IgM и IgG; повышение уровня ЦИК
Первичная микроскопия нативного материала из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия) Ключевые клетки, трихомонады, грибковая флора, лейкоцитоз
Мазок, окрашенный по Граму из влагалища, цервикального канала, полости матки, малого таза (пунктат), маточной трубы (лапароскопия) Диагностика гонореи, трихомониаза, бактериального вагиноза, кандидоза; лейкоцитоз, степень функциональной активности лейкоцитов. Оценка степени обсемененности материала раздельно для грамм-отрицательных и грамм-положительных палочек, грамм-положительных кокков, грибов с использованием следующих критериев: в большом количестве — более 100 микроорганизмов в поле зрения; в умеренном количестве — 20-100 микроорганизмов в поле зрения; в малом количестве — 5-20 микроорганизмов в поле зрения; микрофлора не определяется. Для определения инвазивности (агрессивности) грибковой микрофлоры отмечается наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия. Результат получают в течение 1 часа
Посев на аэробную и анаэробную микрофлору, определение чувствительности к антибиотикам содержимого влагалища, цервикального канала, полости матки, маточных труб и малого таза Определение характера биоценоза влагалища, выявление этиологически значимых аэробных и анаэробных микроорганизмов и их антибиотикочувствительности
Определение возбудителя методом ПЦР или количественными методами (бак. посев, Фемофлор) в мазках-соскобах из цервикального канала, эндометрия, маточных труб, малого таза (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы) Подтверждение диагноза хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, вирусной инфекции гениталий. Результат получают в течение 1 суток
Аспирационная биопсия эндометрия Оценка функциональных возможностей яичников и рецепции эндометрия по гистологическим изменениям слизистой оболочки матки, диагностика характера воспалительного процесса в эндометрии, гистобактериоскопическая характеристика возбудителя, получение представлений о состоянии местного иммунитета (иммуноморфологические реакции) и протективных возможностей слизеобразующего аппарата матки (лектиногистохимические исследования)
Гистероскопия Проводится при хронических ВЗОТ для: выявления наиболее измененных участков эндометрия; проведение прицельной биопсии эндометрия для гистологического, гистохимического исследования и определения возбудителя; обнаружение сопутствующей патологии
  • Лапароскопия — «золотой» стандарт диагностики острых ВЗОТ
  • ВНИМАНИЕ!  
  • ЛАПАРОСКОПИЯ в нашей клиникеНЕ ПРОВОДИТЬСЯ!
Установление характера воспаления, степени изменений маточных труб, наличия осложненных ВЗОТ. Дифференциальная диагностика. Биопсия материала для бактериологических и гистологических (иммуноморфологических, лектиногистохимических) исследований. Лечебные мероприятия
Читайте также:  Защемление седалищного нерва у взрослых и детей: причины, симптомы, лечение и последствия

Записаться на прием

  • Записатьсяна приём 1
  • Приёму врача 2
  • Обследования поназначению врача 3
  • Постановкадиагноза 4
  • Планлечения 5

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза: этапы, цели, методы и прогноз

Источник: https://papamama.ru/uslugi/akusherstvo-i-ginekologiya/ginekologicheskie-zabolevaniya/vospalitelnye-zabolevaniya-zhenskikh-polovykh-organov/obsledovanie-pri-vospalitelnykh-zabolevaniyakh.html

51. Принципы лечения воспалительных заболеваний матки и придатков матки в хронической стадии

  • Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики.
  • Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии:
  • 1. Алгоритм лечения должен учитывать все звенья патогенеза заболевания: при наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления — регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений, поэтому на первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность — этиотропная терапия:

а) амбулаторный этап — пероральное применение: амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки (или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом добавить флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней.

б) госпитальный этап — парентеральное лечение: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной в/в инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (или доксициклин 100 г 2 раза в сутки перорально). Через 1-2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема.

При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий — кларитромицин, джозамицин.

При герпетических процессах назначают валцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более.

2. Коррекция иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, изопринозил 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема 10 дней и др.).

3. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак калия) — болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур, а некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия.

4. Метаболическая терапия, направленная на усиление тканевого обмена и устранения последствий гипоксии в тканях (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия)

5. Профилактика дисбактериоза: в течение 10-14 дней бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин.

6. Немедикаментозное лечение — традиционный раздел в комплексной терапии хронических инфекций: ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др.

Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство.

Источник: https://studfile.net/preview/5363167/page:33/

Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают составлять в структуре гинекологической патологии не менее 50—60%, несмотря на блестящие успехи фармакотерапии и многократные пересмотры клинических рекомендаций по диагностике и терапии.

Пик заболеваемости приходится на активный репродуктивный возраст (17—28 лет) и четко ассоциирован с сексуальной активностью и видом контрацепции [1, 2].

В России женщины с ВЗОМТ составляют 60—65% от общего числа пациенток, обратившихся в женскую консультацию, и 30% пациенток, направляемых в стационар [3, 4].

В литературе [5—9] имеются данные, свидетельствующие о возрастании частоты развития атеросклероза, сахарного диабета, заболеваний коронарных сосудов, артериальной гипертензии, эндометриоза, колоректальных раков у женщин, ранее перенесших ВЗОМТ.

По данным ряда исследователей [9, 10], у женщин, перенесших ранее ВЗОМТ, частота развития рака яичников увеличивается в 2,78 раза. Одновременно возрастают затраты на диагностику и лечение, которые достигают 50—60% всех расходов на оказание гинекологической помощи населению [11].

В США ежегодно диагностируется до 1 млн новых случаев ВЗОМТ. Данной патологией страдают до 2% сексуально активных женщин в возрасте моложе 25 лет. ВЗОМТ являются причиной около 2,5 млн обращений к врачам, несмотря на то что стационарное лечение в США получают только 11% женщин с ВЗОМТ. В США на лечение ВЗОМТ расходуется 4 млрд долл. в год [цит. по 4, 12—14].

К сожалению, общемировой статистики по частоте ВЗОМТ нет. Однако в 2005 г. ООН обнародовала статистику по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП): 448 млн новых случаев ежегодно в возрастной группе 15—49 лет.

По заключению экспертов ООН, группа ВЗОМТ принадлежит к 5 топ-категориям заболеваний, чаще всего заставляющих взрослое население обращаться за медицинской помощью. В экономически развитых странах частота случаев ВЗОМТ составляет 10—20 на 1 тыс.

женщин репродуктивного возраста, в странах Юго-Восточной Азии и Африки отмечается очень высокая частота развития осложнений и хронизации инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов [15, 16].

Понятие ВЗОМТ является собирательным. В него входят различные нозологические формы. Существуют многочисленные противоречия во взглядах на диагностические подходы и лечебную тактику, характер скрининга и контроль за отдаленными результатами лечения, этиологическое и патогенетическое значение различных микроорганизмов, обнаруживаемых в половых путях у женщин с ВЗОМТ, и т. д. [11].

По данным статистики МЗ РФ, частота развития сальпингитов и оофоритов составляет 1107,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста (2013). Аналогичный показатель в Дальневосточном Федеральном округе (ДФО) — 1364,7 [17]. По данным собственных исследований, удельный вес пациенток с ВЗОМТ (сальпингиты, оофориты) в гинекологических стационарах достигает 20,6%.

Эндометрит является ярким представителем группы ВЗОМТ, и долгие годы он ошибочно рассматривался как клинически незначимая патология в случае бессимптомного течения воспалительного процесса. Число случаев эндометритов, по данным различных авторов, достаточно вариабельно и колеблется от 0,2 до 66,3% [18, 19].

Частота развития осложнений ВЗОМТ повышается с увеличением числа эпизодов заболевания. После первого эпизода ВЗОМТ бесплодие развивается примерно у 15% женщин, хроническая тазовая боль и эктопическая беременность — у 10%.

У женщин, перенесших два эпизода заболевания, число случаев хронического тазового болевого синдрома повышается до 30%, а перенесших 3 эпизода и более — до 67%. Повторные эпизоды ВЗОМТ ассоциируются с 4—6-кратным повышением риска необратимого повреждения маточных труб [4, 14, 20].

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что каждая пятая пациентка гинекологических стационаров госпитализируется с диагнозом сальпингита и оофорита, а каждая четвертая пациентка имеет осложнения, обусловленные воспалительными заболеваниями репродуктивной системы.

При этом в большинстве случаев верификация диагноза ограничивается данными о наличии сальпингита и оофорита, но не учитывается наличие эндометрита, который является неблагоприятным фоном для развития в последующем бесплодия, преждевременного прерывания беременности, увеличения перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

Клиническая диагностика острых ВЗОМТ часто неточна.

Исследования показали, что при ВЗОМТ, протекающих с клиническими проявлениями, прогностическая ценность ее положительных результатов составляет 65—90% по сравнению с результатами лапароскопии.

Клиническая картина ВЗОМТ полиморфна, зависит от вирулентности микроорганизма и реактивности макроорганизма и складывается из нескольких основных синдромов [3, 10, 12, 18, 21].

По данным разных авторов [22—24], верификация диагноза ВЗОМТ при поступлении пациенток в стационар основывалась на данных анамнеза, жалобах, результатах клинического обследования.

Лабораторное обследование требует проведения бактериоскопического и бактериологического исследования (уретра, цервикальный канал, влагалище, прямая кишка).

Целесообразными являются выполнение УЗИ органов малого таза, проведение лапароскопического исследования.

Согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике ВЗОМТ, при бимануальном исследовании важно учитывать наличие болезненности при пальпации матки и тракциях за шейку матки, увеличение и уплотнение матки, наличие патологических выделений из полового тракта, наличие признаков спаечного процесса в малом тазу, в том числе фиксации матки в положении retroflexio [25, 26].

В Национальном британском руководстве по ведению ВЗОМТ выделены так называемые вероятные симптомы ВЗОМТ: боли внизу живота, диспареуния, аномальные вагинальные кровотечения, патологические выделения из влагалища и шейки матки.

К достоверным симптомам ВЗОМТ относятся чаще билатеральная болезненность в нижних отделах живота, при бимануальном исследовании — чувствительность в области придатков матки, болезненная тракция за шейку матки, повышение температуры тела до 38 ˚C [13, 27].

Проведенный нами методом сплошной выборки анализ верификации диагноза у пациенток с ВЗОМТ показал, что первоначально были выставлены следующие диагнозы: сальпингит и оофорит (55,09%), эндометрит (11,43%), сальпингит и оофорит, осложненный пельвиоперитонитом (33,48%). Острый сальпингит и оофорит имели место у 52,39% пациенток, обострение хронического процесса придатков матки — у 47,61% женщин.

Проведение детального клинического и лабораторно-диагностического анализа у данных пациенток свидетельствовало о том, что у всех были выявлены цервицит/эндоцервицит, вагинит. Результаты ретроспективного анализа показали, что частота эндометрита была достоверно выше по сравнению с первоначальными данными, и он был выявлен у всех пациенток в сочетании с ведущим диагнозом сальпинго-оофорита [28].

Следовательно, клинический спектр ВЗОМТ включает как субклинические формы эндометрита, так и тяжелый сальпингит, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит.

Читайте также:  Межреберная невралгия при беременности, после кесарева сечения и родов: симптомы и лечение

Восходящий путь инфекции через влагалище, эндоцервикс, эндометрий, эндосальпинкс к брюшине — наиболее распространенный вариант формирования тяжелой гнойной патологии органов малого таза и брюшной полости, не связанной с родами [5, 18].

Полученные нами результаты совпадают с рядом данных литературы [18, 29, 30], свидетельствующих о том, что единственно верным является диагностический подход к воспалительным заболеваниям эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников, тазовой брюшины как к звеньям одной патогенетической цепи. Ведь изолированное воспаление перечисленных органов, являющихся функциональным целым, встречается редко.

В структуре оперативных методов лечения гинекологических больных (собственные данные) частота операций (лапаротомия, лапароскопия), связанных с воспалительными заболеваниями (тубоовариальные образования, острый сальпингит, осложненный перитонитом), составляет 15,8% [28].

Объем оперативного лечения у пациенток с ВЗОМТ, по нашим данным, включает проведение дренирования брюшной полости (100%); сальпингоовариолизиса (36,82%), сальпингоэктомии (26,01%), сальпингоовариэктомии (28,72%), гистерэктомии (8,45%).

Удаление маточных труб, яичников, матки было обусловлено наличием пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса, панметрита [28].

Таким образом, у 21,15% пациенток частично или полностью были удалены репродуктивные органы, что приводило к снижению или отсутствию возможности деторождения.

Кроме того, следствием воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщины являются самопроизвольные аборты, неразвивающаяся и эктопическая беременности. Так, по нашим данным, удельный вес абортов (исключение составляют артифициальные аборты) соответствует 13%, а неразвивающейся беременности — 6,6% [28].

Высокая частота хронических форм ВЗОМТ обусловлена особенностями их клинического течения, создающими значительные трудности ранней диагностики воспалительного процесса.

Кроме того, ряд исследователей [31] подчеркивают недостаточно высокую эффективность обычных методов лечения. Все это способствует переходу острой стадии воспаления в хроническую.

Одной из причин хронического течения воспалительного процесса в матке и придатках, частого рецидивирования заболевания является несостоятельность защитных систем организма [32, 33].

ВЗОМТ приводят к снижению овариального резерва после хирургического вмешательства, неудачным попыткам экстракорпорального оплодотворения [34—36].

Частота женского бесплодия в РФ остается достаточно высокой и составляет 672,6 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста (2013), данный показатель в ДФО равен 385,6. Кроме того, частота эктопической беременности в РФ в структуре причин материнской смертности колеблется от 1,9 до 4,7%, а в ДФО в отдельные годы данный показатель составлял 6—7% [17].

Таким образом, вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ являются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительного процесса ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой.

Последние 10—15 лет характеризуются существенными достижениями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ВЗОМТ у женщин репродуктивного возраста [37, 38], тем не менее тенденции к снижению распространенности данной патологии не наблюдается.

Более чем в половине случаев причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем.

По данным многочисленных исследований [20, 39—41], в большинстве случаев возбудителем является Chlamydia trachomatis (30%) и Neisseria gonorrhoeae (50%), в то же время представители нормальной флоры полового тракта (анаэробы, Gardnerella vaginalis, Haemophylus influenzae, Streptocоccus agalactiae, кишечные грамотрицательные палочки) играют важную роль в поддержании воспалительного процесса.

В настоящее время с ВЗОМТ стали ассоциировать цитомегаловирусы, Mycoplasmahominis, Ureaplasmagenitalium и ВИЧ.

Колонизация эндометрия микоплазмами также может служить причиной поддержания воспалительного процесса, инфицирования плодного яйца и прерывания беременности на ранних сроках. По данным разных авторов [37, 42—44], М.

hominis в 15—30% случаев является причиной ВЗОМТ. Важно отметить, что в 15—20% случаев возбудитель выявить не удается.

По мнению ряда исследователей [35, 45—47], одной из актуальных проблем является выяснение степени влияния представителей класса Mollecutes на репродуктивную функцию.

Бесплодие женщин может явиться следствием воспалительных процессов в урогенитальном тракте, вызванных уреамикоплазменной инфекцией.

Морфологические и функциональные изменения в органах репродуктивной системы при ВЗОМТ при уреамикоплазменной инфекции обусловливают патологическую афферентацию в отделах центральной нервной системы, регулирующих гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему.

В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, приводящее к нарушению процессов овуляции. Воспалительные процессы в эндометрии приводят к его структурной и функциональной неполноценности, нарушению рецепторного аппарата, что вызывает преждевременное прерывание беременности.

Основным компонентом лечения ВЗОМТ являются антибиотики. Решение вопроса адекватности и своевременности антибактериальной терапии стоит наиболее остро и нередко является жизнеобеспечивающим [1, 11, 15, 21, 37, 39].

В настоящее время медицинские сообщества предлагают разные схемы терапии ВЗОМТ, и хотя группы антибактериальных препаратов используются одни и те же, допускаются различия в дозах, режиме и комбинации препаратов.

В условиях стационара внутривенное введение препаратов должно продолжаться не менее 24 ч после появления симптомов клинического улучшения, затем пациентку следует переводить на пероральный прием препаратов.

Отсутствие положительной клинической динамики в течение 72 ч на фоне приема антимикробной терапии при тяжелом течении ВЗОМТ служит показанием к хирургической ревизии органов брюшной полости [48—50].

По нашим данным [51], антимикробные препараты (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины), обладающие высокой активностью против β-лактамазообразующих штаммов, были использованы у 64,48% пациенток, и препараты группы нитроимидазолов (77,83%) применялись достоверно чаще других антимикробных средств у пациенток с ВЗОМТ.

Проведенный нами сравнительный анализ различных комбинаций антимикробных препаратов показал, что наиболее распространенные сочетания антибиотиков, активно воздействующих на β-лактамазообразующих микроорганизмов (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины), а также аминогликозидов с производными нитроимидазола и ингибиторозащищенными пенициллинами были назначены, в общей сложности, 40,72% пациенток с ВЗОМТ [51].

При назначении антимикробной терапии, сочетающей антибиотики, активные в отношении β-лактамазообразующих штаммов, с производными нитроимидазола и аминогликозиды с производными нитроимидазола, было получено непосредственное воздействие на внеклеточных микробных агентов (аэробы, анаэробы), но не был затронут спектр внутриклеточных возбудителей (Ch. trachomatis, M. genitalium, M. hominis, U. urealiticum и т. д.). В нашем исследовании [51] схемами, воздействующими на основной спектр микробных возбудителей, были следующие: цефалоспорины + производные нитроимидазола (15,61%) и цефалоспорины + производные нитроимидазола + фторхинолоны (7,24%). В общей сложности данные схемы были использованы у 22,85% больных.

Таким образом, назначение антимикробных препаратов в гинекологических стационарах зачастую проводится эмпирически, так как определение чувствительности к ним микробных возбудителей, вызвавших воспалительный процесс, является длительной и многозатратной процедурой.

Только в 22,85% случаев, по данным собственного исследования, такое применение было рациональным. В остальных (77,15%) случаях, несмотря на клиническое улучшение (выздоровление), антимикробная терапия не была активна против основных возбудителей ВЗОМТ [51].

Именно поэтому при лечении пациенток с ВЗОМТ отмечаются хронизация воспалительного процесса и возникновение в последующем осложнений.

Обязательным условием терапии является эффективность антибиотиков в отношении N. gonorrhoeaeиCh.

trachomatis, даже в случае отрицательных результатов бактериоскопического, бактериологического исследования, метода исследования материала из цервикального канала с помощью полимеразной цепной реакции, поскольку не исключена вероятность присутствия этих микроорганизмов в вышележащих отделах женских половых органов [52, 53].

Большинство авторов [54—56] считают, что независимо от вида терапии (парентеральная, ступенчатая, пероральная), общая ее продолжительность должна составлять 14 дней.

В качестве дополнительных методов лечения используются адекватное обезболивание, дезинтоксикация, своевременное хирургическое вмешательство. Традиционно в РФ госпитализируют большинство пациенток с ВЗОМТ.

В исследованиях, пpоведенных в США с участием 831 больной с инфекциями малого таза, было показано, что при легкой и средней степени тяжести заболевания эффективность лечения и отдаленные результаты (наступление беременности, повторные эпизоды ВЗОМТ, развитие эктопической беременности, синдрома хронической тазовой боли) не различались в группах, получавших пероральную терапию амбулаторно и парентеральную терапию в условиях стационара. С учетом этого в международной практике легкие и среднетяжелые формы ВЗОМТ лечат амбулаторно пероральными формами антибиотиков, а госпитализация и соответственно парентеральное введение препаратов производятся при наличии определенных критериев [36, 57].

Таким образом, вопросы лечения и реабилитации пациенток с ВЗОМТ остаются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [3, 33, 58].

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/rossijskij-vestnik-akushera-ginekologa/2015/4/391726-61222015045

Воспалительные заболевания женских половых органов, лечение и профилактика — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Обычно для лечения ВЗОМТ назначаются антибиотики. До получения результатов анализов врач может назначить комплексный приём антибиотиков. После того как станут известны результаты анализов, можно будет отрегулировать схему приёма антибиотиков. Также врач может назначить приём обезболивающих препаратов и постельный режим.

Для предотвращения повторного возникновения ЗППП, посоветуйте своему половому партнеру пройти обследование и лечение. Избегайте половых контактов до окончания лечения и до тех пор, пока анализы не покажут, что ни у одного партнера больше нет инфекции.

Более серьезные случаи.

Амбулаторное лечение чаще всего применяется для лечения женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Однако если женщина серьезно больна, беременна, имеет ВИЧ-положительный статус или не восприимчива к лекарственным средствам для приема внутрь, ей требуется госпитализация. В больнице антибиотики будут вводиться как внутривенно, так и перорально.

Хирургическое вмешательство требуется только в редких случаях. Тем не менее, если происходит разрыв абсцесса или существует такая угроза, возможно потребуется оперативное лечение.

Также хирургическая операция может быть показана женщинам, которые не реагируют на лечение или когда невозможно поставить точный диагноз, например, когда не проявляется сразу несколько признаков и симптомов ВЗОМТ. В таких случаях врачи часто проводят лечение антибиотиками перед операцией, в связи с её риском.

Часто ВЗОМТ сопровождаются заболеванием, передаваемым половым путём. Всегда нелегко осознать наличие у себя ЗППП. Попытайтесь немедленно предпринять меры, направленные на лечение и предотвращение повторного возникновения заболевания.

Если ВЗОМТ возобновляются, риск бесплодия выше. Если Вы пытались забеременеть, но попытки не увенчались успехом, запишитесь на приём к врачу, чтобы он смог установить причину. Лечащий врач или специалист по репродуктивному здоровью может назначить различные анализы для того, чтобы установить является ли причиной нарушений тот факт, что ВЗОМТ возобновляются.

Профилактика.

Для того чтобы снизить риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, следует:

Вести безопасную половую жизнь. Пользуйтесь презервативами при каждом половом акте, ограничьте количество половых партнеров и спросите своего партнера о том, имелись ли у него заболевания передаваемые половым путем.

Проходить обследования. Если существует риск ЗППП, например, хламидии, запишитесь на приём к врачу для прохождения обследования. При необходимости, составьте график посещения врача. Обнаружение и лечение ЗППП на ранних стадиях является наилучшим способом предотвратить ВЗОМТ.

Убедить своего партнера пройти обследование. Если у Вас ВЗОМТ или ЗППП, посоветуйте своему партнеру обследоваться и, в случае необходимости, пройти лечение. Это предотвратит передачу ЗППП и возможное возобновление ВЗОМТ.

Уделять внимание гигиене. После мочеиспускания и испражнения подтирайтесь движением снизу вверх для того чтобы избежать попадания бактерий из толстой кишки во влагалище.

Более подробную информацию о лечении и профилактике воспалительных заболеваниях органов малого таза Вы можете получить у гинеколога клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Источник: https://www.zdorovo365.ru/lechenie-i-profilaktika-vospalitelnyh-zabolevanij-organov-malogo-taza.html

Ссылка на основную публикацию