Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

  • Эндокринолог высшей категории Анна Валерьевна
  • 31862
  • Дата обновления: Ноябрь 2019

Лимфаденэктомия – операция по удалению лимфатических узлов, которая выполняется в терапевтических или диагностических целях.

Терапевтическая эффективность оперативного вмешательства зависит от причинного заболевания. Чаще всего лимфаденэктомию назначают при злокачественных новообразованиях из лимфоидной ткани. При некоторых заболеваниях запрещено проходить хирургическое вмешательство.

Что такое лимфаденэктомия?

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Операция по удалению лимфатических узлов проводится  под общей анестезией, а длительность проведения зависит от степени поражения участка

Лимфаденэктомия – разновидность хирургического вмешательства, при котором удаляют лимфатические узлы в диагностических или терапевтических целях. Лимфодиссекция используется в хирургии раковых заболеваний с начала XX века.

В клинической практике термины «лимфаденэктомия» и «лимфодиссекция» используются взаимозаменяемо.

Ряд эпидемиологических и клинических исследований показывают, что удаление лимфоузлов не влияет на выживаемость пациентов и не улучшает качество жизни. Выводы об эффективности лимфаденэктомии противоречивы в профессиональных медицинских кругах.

Показания

Лимфаденэктомия используется для удаления метастазов раковой опухоли или получения образцов тканей, которые затем исследуют гистологическими методами на предмет патологических изменений. При многих раковых заболеваниях удаление и исследование лимфоузлов помогает подтвердить диагноз.

  • Регионарная лимфаденэктомия используется для диагностики меланомы, рака головы и шеи, щитовидной железы, молочной железы, легких, желудка и кишечника. Наиболее часто выполняется диссекция аксиллярных лимфоузлов, которая проводится при раке молочной железы у женщин.
  • Тазовая лимфаденэктомия используется для оценки состояния лимфоузлов после удаления простаты у пациентов с высокой вероятностью распространения заболевания. Другими возможными показаниями могут быть злокачественные или доброкачественные новообразования мочевого пузыря, а также других органов малого таза.
  • Забрюшинная лимфаденэктомия показана при злокачественных новообразованиях яичка и придатка после проведенной химиотерапии. В редких случаях процедура используется для оценки состояния яичек.
  • Парааортальная форма лимфаденэктомии чаще всего выполняется при раке шейки матки для обнаружения отдаленных метастазов или оценки состояния больного после проведенной химио- и радиотерапии. В отдельных случаях удаление парааортальных лимфоузлов показано при раке толстого кишечника.
  • Пахово-бедренная форма лимфаденэктомии (операция Дюкена) проводится при подозрении на метастазы у пациентов с раком половых органов. Иногда операция Дюкена проводится для оценки степени распространенности злокачественной опухоли. Пахово-бедренная разновидность лимфаденэктомии помогает предотвратить дальнейшее распространение опухоли.
  • Лимфаденэктомия в шейной области выполняется при раке горла, слюнных желез, щитовидной железы, полости рта или языка. На последней стадии злокачественной лимфомы выполняют только расширенную лимфодиссекцию шеи.

При 1 и 2 стадии рака молочной железы удаление подмышечных лимфоузлов можно проводить только после биопсии дозорного лимфоузла. Биопсия может подтвердить онкозаболевание. Если рак отсутствует в дозорных лимфатических узлах, то диссекция подмышечных лимфатических узлов не должна выполняться.

Если в 1 или 2 дозорных узлах есть рак, который не является обширным, не следует проводить обширное удаление лимфоузлов. На ранних стадиях рекомендуется удаление «сторожевых» лимфоузлов и химиотерапия.

Противопоказания

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

При заболеваниях сердца операция по удалению лимфатических узлов противопоказана

Общие противопоказания:

  • Тяжелая сердечная недостаточность.
  • Метаболические расстройства: декомпенсированный сахарный диабет, почечная дисфункция, печеночная недостаточность.
  • Декомпенсированные нарушения мозгового кровообращения.
  • Множественные метастазы в лимфоузлах.
  • Обширное прорастание опухоли.

Виды операции

В хирургии используют 2 вида лимфаденэктомии:

  • Выборочная (вокруг раковой опухоли удаляют все лимфоузлы).
  • Сентинельная (удаляется только ближайший к опухоли лимфатический узел).

Концепция дозорного лимфатического узла была популяризирована Дональдом Мортоном. Рак (грудной, кожный, колоректальный) часто метастазирует в ближайшие лимфоузлы, этот процесс анатомически предсказуем.

Первые (дозорные, или сторожевые) лимфоузлы могут быть идентифицированы различными окрашивающими средствами. Затем лимфатический дозорный узел может быть найден хирургом и удален для проверки патологоанатомом.

Специалист может выявить опухолевые клетки с использованием иммунногистохимических методов.

Картирование дозорного лимфатического узла изменило хирургический подход к лечению злокачественных заболеваний. При карциноме молочной железы II стадии, используя методику дозорного лимфатического узла, 65% пациентов могут эффективно избавиться от болезни с помощью лимфаденэктомии.

Как делается лимфаденэктомия?

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Перед лимфаденэктомией обязательно нужно пройти магнитно-резонансную томографию мозга

Перед проведением лимфаденэктомии пациент должен пройти контрастную компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, магнитно-резонансную томографию мозга (МРТ), абдоминальную ультрасонографию, костную сцинтиграфию и позитронно-эмиссионную томографию.

Подготовка к операции

Перед оперативным вмешательством запрещено принимать ацетилсалициловую кислоту и другие препараты, которые могут влиять на свертывающую систему крови (кумарины, например). Обо всех принятых лекарственных средствах нужно сообщать заблаговременно лечащему врачу, чтобы избежать возможных осложнений.

Хотя лимфаденэктомия может проводиться под местной анестезией, средостенная, подмышечная или шейная почти всегда проводится под общей анестезией. Иногда также вводят дополнительный местный анестетик в пораженную область.

Методика проведения

Лимфаденэктомия может выполняться на шее, средостении, подмышках и бедре. Основная цель удаления регионарных лимфоузлов – предотвращение метастазирования первичной опухоли. Различают несколько видов регионарной лимфаденэктомии:

  • D1 (удаляются лимфоузлы 1 порядка);
  • D2 (удаляются лимфоузлы 1 и 2 порядков);
  • D3 (удаляются лимфоузлы всех трех порядков).

В настоящее время чаще всего проводят лимфаденэктомию D2. Обширное удаление осуществляется редко, поскольку связано с высоким уровнем осложнений и низким терапевтическим эффектом.

Уход за выздоравливающим

После проведенной лимфаденэктомии пациентам следует соблюдать постельный режим. Для предотвращения лимфедемы рекомендуется проходить регулярно физиотерапевтические процедуры – ручной лимфатический дренаж или кинезиотейпирование. Физиотерапия помогает предотвратить не только лимфостаз, но и тромбоэмболию.

Пациентам также рекомендуется употреблять витаминные препараты, избегать многолюдных мест и регулярно вакцинироваться от инфекционных заболеваний. Список необходимых процедур во многом зависит от количества удаленных лимфоузлов, состояния пациента и сопутствующих болезней.

Возможные осложнения

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Удаление воспаленного лимфоузла – радикальный шаг, чреватый осложнениями, и к столь непопулярной мере врачи прибегают лишь в том случае, когда преимущества перевешивают возможные риски

Как выборочная, так и полная лимфаденэктомия может вызывать серьезные осложнения. У пациентов нередко возникают нарушения дыхания и тромбоэмболические расстройства в постоперационный период. У 10% больных возникает острая лимфедема, а у 5% – хроническая. Расстройства заживления ран наблюдаются в 16% случаев. Уровень осложнений увеличивается при радикальной лимфаденэктомии до 80%.

Удаление средостенных лимфатических узлов не влияет статистически значимо на заболеваемость, смертность и качество жизни пациентов. Гематома обычно развивается у большинства пациентов в течение 24 часов после операции.

Большинство потенциальных осложнений после операции можно избежать с помощью правильной техники выполнения лимфаденэктомии и регулярного осмотра пациента. Кровотечения можно свести к минимуму с помощью электро- или термокоагуляции.

Пациенты могут также заметить отек в месте раны и кровоподтеки над грудью или в подмышечной впадине. Лимфедема руки и груди – наиболее опасное долгосрочное последствие удаленных лимфоузлов.

Результаты

В Японии, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических испытаний, лимфаденэктомия D2 считается золотым стандартом у пациентов со злокачественными лимфоидными новообразованиями.

Общая выживаемость этих пациентов значительно выше.

Нежелание североамериканских и европейских хирургов следовать по стопам японских коллег обусловлено высоким уровнем хирургических осложнений и послеоперационной смертности пациентов.

В 2009 году были опубликованы результаты пятнадцатилетнего голландского исследования. За исключением пациентов, которые умерли от хирургических осложнений, лимфаденэктомия помогла увеличить общую выживаемость пациентов с лимфомой Ходжкина.

В 2014 году испанские ученые опубликовали результаты рандомизированного клинического исследования, в котором было показано, что у 267 пациентов, перенесших лимфаденэктомию D1 или D2, не увеличилась 5-летняя выживаемость. Более пристальный взгляд на исследование показывает, что многочисленным пациентам, рассматриваемым как D1, на самом деле была проведена расширенная лимфаденэктомия.

Несмотря на то что лимфаденэктомия D2 сейчас намного более частая практика на Западе, по-прежнему существуют большие споры о ее эффективности. Хотя доказательная медицина сильно повлияла на западные исследования, эффективность лимфаденэктомии не была окончательно доказана ни в одном крупном исследовании.

Цена, где сделать

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Опыт хирурга играет центральную роль в успехе операции

Средняя стоимость лимфаденэктомии в Москве под контролем ультразвукового исследования составляет 6500 рублей. Пункция лимфоузла стоит около 4000 российских рублей. Лимфаденэктомия с использованием видеоэндоскопических устройств стоит примерно 30 000 российских рублей. Точную стоимость рекомендуется уточнять в каждой отдельной частной клинике или муниципальной больнице.

Перед проведением процедуры рекомендуется проконсультироваться с врачом. Он поможет составить правильную диету и подскажет, какие препараты не рекомендуется принимать за несколько дней до процедуры. Пренебрежение рекомендациями врача может увеличить вероятность возникновения осложнений.

Источник: https://limfouzel.ru/limfouzly/limfadenektomiya/

Удаление лимфоузлов (лимфаденэктомия): показания, последствия

Удаление лимфоузлов (лимфаденэктомия) чаще всего применяется при их онкологическом поражении, если консервативное лечение оказалось неэффективным.

Что представляет собой лимфаденэктомия

Целью операции является иссечение иммунного звена. Иногда применяется инфильтрационная анестезия.

Этапы хирургического вмешательства:

  • проведение осмотра больного врачами;
  • выявление оснований и противопоказаний к иссечению лимфоузлов;
  • выбор способа обезболивания.Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы
  1. Хирургическое вмешательство:
  • обработка операционного поля антисептическим раствором;
  • проведение разреза тканей над лимфатическим узлом;
  • промывание раны антисептическим раствором и ее ушивание;
  • установление дренажной трубки (не всегда).

В восстановительном периоде принимаются меры, направленные на предотвращение осложнений и нормализацию полноценной работы организма.

Лимфаденэктомия выступает в качестве самостоятельного хирургического вмешательства или предшествует другой операции. Радикальное иссечение опухолей всегда сопровождается удалением соседних лимфоузлов.

Показания к хирургическому вмешательству

Многие люди задумываются над тем, удаляют ли лимфоузлы при раке. Действительно, онкологический процесс является главным поводом к операции, которая, однако, проводится и в других случаях.

Распространенными причинами иссечения образований являются:

  • онкологические образования нижней губы, щеки;
  • метастазирование области подбородка;
  • злокачественные опухоли кожи лица или передней части ротоглотки;
  • нижнечелюстная саркома;
  • рак лимфоузлов подмышечной, паховой, ключичной областей;
  • нагноение образований.

Как проходит удаление лимфатических узлов

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Тазовая лимфаденэктомия. Фото взято с медсайта medbe.ru

Основная цель лимфаденэктомии — профилактика расхождения метастазов или иссечение структур, в которых они находятся. Во время хирургического вмешательства здоровые ткани не затрагиваются. Лимфатический узел иссекается, а ранка ушивается по слоям.

Как правило, открытая лимфаденэктомия длится не более 45 минут. При этом врач выполняет надрез над пораженной областью, иссекает образования. Удаляемые лимфоузлы отправляются на анализ. Разрез ушивается саморассасывающимися нитями.

Операция с минимальным вмешательством осуществляется через маленькие разрезы, позволяющие добраться до глубоко залегающих образований. Хирург пользуется инструментом, позволяющим увидеть структуру иммунных звеньев на экране. Ткани желез направляются в лабораторию для исследования на злокачественность.

Лимфодиссекция на шее представляет собой удаление сразу нескольких образований и требует пристального внимания врача. Рана ушивается нитками, поверх нее накладывается дренажная повязка.

Операция Крайля

Манипуляция представляет собой удаление шейных лимфатических узлов. Противопоказаниями к проведению являются:

  • наличие метастазов в одном месте, если они не расходятся по организму;
  • выраженное истощение пациента или его преклонный возраст.

Сначала больного укладывают на спину, голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Это позволяет создать для врача оптимальный обзор. Руки находятся под прямым углом к корпусу.

Скальпелем иссекаются наиболее поврежденные образования.

Одновременно выполняется гемостаз, во время которого медицинская сестра подает зажимы одному из помощников, а второй, в свою очередь, — осушает операционное поле.

После всех манипуляций делается одно- или трехнедельный перерыв, а затем иссекаются образования с другой стороны.

Последствия удаления лимфоузлов

В процессе манипуляций возможны следующие явления:

  • травмирование нервного ствола, что провоцирует повышение ЧСС и осиплость голоса;
  • воздушная эмболия;
  • кровотечение.
Читайте также:  Почему после месячных болят и набухают молочные железы

После хирургического вмешательства могут наблюдаться следующие последствия:

  • вялость, ощущение онемения и покалывания ног (при иссечении лимфоузлов паха);
  • отечность тканей с прооперированной стороны;
  • воспаление венозной стенки — флебит, сопровождающейся болезненностью по ходу поврежденных сосудов, а также вздутием вен;
  • заражение послеоперационной раны, при котором возникают выраженная боль, жжение в месте шва, покраснение кожи, повышение местной и общей температуры, мигрень.

У некоторых пациентов наблюдаются осложнения после удаления лимфоузлов в виде отека конечности, неприятных ощущений в месте шва, отмирания краев раны или ее нагноения. Признаками некроза кожи служат: приобретение ею синевато-багрового цвета, появление пузырьков с жидкостью, возможное расширение ранки в течение 2-3 дней и ее нагноение, лихорадка.

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Лечение осложнений

Чтобы восстановить поврежденные нервы, можно воспользоваться физиопроцедурами, лечебной физкультурой и др. мерами, назначенными специалистом.

Для купирования кровотечения требуется применять кровоостанавливающие средства. Если оно массивное, проводится переливание крови и ее компонентов.

В случае лимфадемы выписываются венотоники и мочегонные препараты. Хорошо помогают массаж и физиотерапевтические процедуры.

Флебит, тромбофлебит лечатся в стационарных условиях. После удаления вены на ногу накладываются повязки, позволяющие предотвратить негативные последствия. В форме инъекций вводят антикоагулянты, фибринолитические лекарства.

При инфицировании раны осуществляется антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Перевязки накладываются не менее двух раз в сутки. Используются антисептические средства для наружного применения.

Восстановительный период

После удаления лимфоузлов нужно ограничить физическую активность, затрагивающую область с иссеченными лимфоузлами. Нельзя долго сидеть или стоять. Если были иссечены образования нижней конечности, то ногу нужно перевязать эластичным бинтом. Не рекомендуется принимать горячие ванны и долго находится под солнцем.

Источник: https://prolimfouzly.ru/polezno-znat/udalenie-obshchee.html

Лимфодиссекция при раке (Д2): виды, противопоказания, подготовка, как проводят, осложнения

Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях.

Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях.

Вероятность осложнений довольно высокая.

Что такое

Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.

При каких заболеваниях проводится

Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:

  • гортани;
  • ротовой полости;
  • щитовидки;
  • пищевода;
  • молочных желез;
  • желудка;
  • легких.

Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.

Виды

Лимфодиссекция имеет различную классификацию.

По типу удаления

Специалисты выделяют две разновидности проведения.

Расширенная

Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.

Региональная

Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.

Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.

Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.

В зависимости от локализации

также существует несколько форм хирургического вмешательства.

боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия

Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.

Рак груди

Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.

Аксиллярная

Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.

При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.

Опухоль желудка

Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.

Рак легкого

Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.

Систематическая

В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.

Селективная

Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.

Расширенная

Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.

Лимфодиссекция имеет следующие виды.

Д1

Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.

Д2

Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.

Д3

Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.

Показания

Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.

Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.

При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.

Противопоказания

Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:

  • нарушенное кровообращение;
  • сердечная недостаточность;
  • сбои в работе печени и почек;
  • отдаленное метастазирование;
  • обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.

Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.

Подготовка

Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.

На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.

Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин.

Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

Отказ от лекарственных препаратов осуществляется за трое суток до назначенной даты.

Накануне вечером пациент также отказывается от приема пищи и употребления сладких напитков.

Как проводят

Проведение оперативного вмешательства осуществляется двумя способами.

Открытый метод

Вначале в месте расположения очага поражения делают небольшой разрез кожного покрова. Далее специалист определяет точную локализацию новообразования и число поврежденных лимфатических узлов. Для их маркировки применяется специальное красящее вещество.

Пораженные узлы отделяются от мышечной ткани, нервных сплетений и сосудов, и удаляются.

Если применяется аксиллярная лимфодиссекция в области подмышечных впадин, то иссечению подвергается жировой слой, расположенный над участком, где присутствует злокачественное новообразование.

Для нормального оттока жидкости устанавливается дренаж.

Лапароскопия

Лапароскопический метод является менее инвазивным. Лапароскоп – это специальное приспособление, представленное в виде тонкой трубки с видеокамерой на конце. Для его введения в полость брюшины также делается небольшой надрез. Все получаемые изображения выводятся на монитор компьютера.

При такой методике вероятность развития осложнений сводится к минимуму, кроме того, не требуется установки дренажной трубки.

Период после

По окончании хирургического вмешательства больного помещают в реабилитационную палату, где за ним ведется постоянное наблюдение. После того как действие анестезии полностью закончится, пациента переводят в обычную палату.

При удалении подмышечных лимфатических узлов для предотвращения отека руку некоторое время необходимо будет держать в поднятом вверх положении. При операции в области паховой зоны, больной находится с поднятыми ногами.

В большинстве случаев пациент находится в медицинском учреждении в течение суток. Дренаж извлекают только после улучшения состояния.

Тазовая лимфаденэктомия: показания, этапы выполнения, последствия и отзывы

После выписки прооперированному также необходимо будет соблюдать определенные рекомендации. Прежде всего нужно тщательно ухаживать за надрезом, вовремя менять повязку, правильно очищать и обрабатывать антибиотиками в виде мазей.

Также нельзя поднимать тяжести, носить сдавливающую одежду и жесткие украшения.

Во время использования острых предметов нужно обязательно надевать защитные перчатки.

Последствия

К наиболее опасным осложнениям относят интенсивные кровотечения, флебит, проникновение инфекции, развитие лимфедемы и повреждение нерва в ходе оперативного вмешательства. В последнем случае может быть спровоцирован временный или необратимый процесс. Такое состояние иногда может сопровождаться онемением конечностей, слабостью, показыванием.

Лимфедема, как правило, может образоваться сразу или на протяжении нескольких месяцев с того момента, когда была сделана операция.

Лимфодиссекция – это разновидность диагностического и терапевтического метода, которая применяется при некоторых формах рака с поражением лимфатических узлов.

Прежде чем применять данную методику, нужно пройти соответствующее обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания.

Ввиду того, что процедура подразумевает высокие риски развития осложнений, ее стараются использовать в крайне редких случаях.

Источник: https://onkologia.ru/lechenie/limfodissektsiya/

Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может использоваться для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной позадилонной простатэктомии.

В настоящее время тазовая лимфаденэктомия является обязательным компонентом радикальной простатэктомии, которая имеет не только лечебное, но и диагностическое значение и несет важную информацию о стадии онкологического процесса.

Однако тазовая лимфаденэктомия (стандартная или расширенная) сопровождается удалением значительной массы тканей с пересечением и ранением большого количества мелких лимфатических и кровеносных сосудов, которые зачастую не перевязываются, так как не визуализируются во время операции.

Эти обстоятельства приводят к скоплению серозной и геморрагической жидкости и способствуют формированию лимфоцеле (серомы). Образование лимфоцеле (кист в забрюшинном пространстве, заполненных лимфой) в раннем послеоперационном периоде после тазовой лимфаденэктомии и радикальной простатэктомии, составляет 25-50%.

Механизм их развития связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве.

Предрасполагающими факторами являются предшествующая лучевая терапия, пролонгированное лечение кортикостероидами, диуретиками, наличие метастатической опухоли в лимфатических узлах, гематома в полости таза, инфекция. Лимфоцеле могут быть одно- или двусторонними.

Клинически тазовые лимфоцеле протекают бессимптомно или проявляются симптомами сдавления органов, к которым они прилежат (мочеточники, мочевой пузырь, прямокишечно-сигмовидный сегмент, подвздошные сосуды).

Наиболее часто — это симптомы сдавления мочеточников, раздражение мочевого пузыря, задержка стула, отек половых органов, боли в нижней половине живота, отеки голеней. Диагноз устанавливается на основании данных экскреторной урографии, цистографии, КТ и эхографии таза. Для профилактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необходимо тщательно лигировать края резецированных лимфатических сосудов. Лечение лимфоцеле заключается в аспирации содержимого кисты с ее последующим дренированием. В некоторых случаях приходится прибегать к иссечению кисты с пришиванием краев ее стенки к брюшной стенке для выполнения полости лимфоцеле грануляциями. Дополнительно используют антибиотики, антикаугулянты.

Читайте также:  Липома на животе: код по мкб-10, виды, лечение и осложнения

Длительное и большое скопление лимфоцеле в образованном замкнутом пространстве могут провоцировать сдавление близлежащих органов и структур малого таза (стеноз мочеточника, сдавление подвздошных сосудов, развитие кишечной непроходимости).

Возможно появление отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки, а присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалительным явлениям (абсцессы, флегмоны), которые нередко являются причиной повторных оперативных вмешательств.

Кроме того, длительная лимфорея приводит к потерю свободных аминокислот и обуславливает гипоальбуминемию.

Учитывая вышеуказанные данные, разработка новых методов профилактики образования лимфоцеле после радикальной простатэктомии у пациентов раком предстательной железы является крайне актуальной задачей.

В медицине имеются многочисленные методы профилактики лимфореи после лимфодисекции. Известны различные физические методы профилактики лимфоцеле при хирургическом лечении пациентов раком различной локолизации. В частности применение низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения аппаратом (МИЛТА) после радикальной простатэктомии (Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В.

«Применение аппарата Милта в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии», Лазерная медицина 2008, 2008. — N 3. — С. 31-35. Библ. 14 назв.). Также известен метод, позволяющий уменьшить лимфо-, и кровопотерю используя плазменные потоки в онкохирургии (Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.В. «Плазменные потоки в онкохирургии», МНИОИ им. П.А. Герцена.

Методические рекомендации. М., 1996). В вышеперечисленных способах подробно описываются методики проведения плазменных потоков и морфологические особенности изменения на воздействующие ткани с целью хирургического гемостаза.

Однако на ранних сроках послеоперационного периода рекомендуемые методы воздействия плазменных потоков с целью гемостаза не могут быть применены для достижения лимфостаза раневой поверхности.

Известен способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфаденэктомии по поводу меланомы кожи. Для этого раневую полость после ее стандартной обработки инсуфлируют стерильным порошком «Полисорб МП» до прекращения лимфореи.

Способ обеспечивает прекращение лимфореи за счет формирования комплексов оксида кремния с белками тканевой жидкости, которые создают окклюзию просвета лимфотических сосудов (патент РФ №2532898 С1, 10.11.2014).

Однако при этом способе профилактике лимфореи не учитывается суточная доза препарата Полисорб МП и неконтролируемое ведение объема суспензии может привести к передозировке и нежелательным побочным воздействиям (атония кишечника, кровотечение из желудочно-кишечного тракта), кроме этого Полисорб МП противопоказан больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы предлагают при формировании лимфоцеле пункционное удаление лимфы под контролем УЗИ, при этом возникает высокий риск ятрогенного повреждения ближе лежащих органов и анатомических структур (Хирургия предстательной железы. Под ред. проф. С.Б. Петрова Санкт Петербург 2004).

Известен метод склеротерапии для профилактики лимфореи после простатэктомии, который заключается в том, что через установленный дренаж вводят 10% раствор Повидона на 30 мин, после чего дренаж удаляется (Gilliant J. Det. et al., 1997). Этот способ склеротеропии не дает желаемый эффект уменьшения лимфореи, так как раствор Повидона неравномерно распределяется по раневой поверхности за брюшинного пространства.

Известен способ уменьшения длительной лифореи после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомии.

Для этого в конце радикальной мастэктомии, включающий подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомию с пересечением и отсепаровкой малой грудной мышцы у места прикрепления к 3-5 ребрам, наносят латексный тканевой клей слоем 0,1 мм, ротируя мышечный лоскут при помощи пинцетов в течение 5-7 минут; дополнительно фиксируя лоскут тремя узловыми швами рассасывающейся нитью 3,0 к окружающим тканям; далее фиксируют, отсепарованной мышцы спины к передней зубчатой и малой грудной мышцам отдельными швами (патент РФ №2527836 С2, 28.03.2013). Однако установлено, что латексный клей имеет свои недостатки, такие как: 1) длительное образование полимеризационной пленки на раневой поверхности, что препятствует надежному гемостазу; 2) обладает менее адгезивным свойством по сравнению с фибриновым клеем (Пландовский, А.В. Видеоторакоскопическая клеевая герметизация аппаратного легочного шва в хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса / А.В. Пландовский, А.А.Татур // Военная медицина. 2010. №4. С. 100-103).

Наиболее надежным способом в профилактике лимфореи является обработка подмышечной зоны аутологичиским фибрином (Moore M.M., et al., 1993) после удаления регионарной клетчатки, который обладает адгезивным и гомеостатическими свойствами.

Такая процедура, по полученным данным, приводит к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствует более быстрому удалению дренажа (при контроле без обработки фибрином — на 7-й день, после применения фибрина — на 4-й).

  • Недостатками данного способа является: 1) необходимость специального оборудования в клинике; 2) высокой риск инфицирования послеоперационной раны.
  • Задачей заявляемого изобретения является уменьшение послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения лимфореи.
  • Этот абзац необходимо дополнить и дать в этом разделе.
  • Для подтверждения описания способа и клинических примеров приводятся таблица и фото 1 и 2.
  • В таблице представлены результаты исследований осложнений после РПЭ основной и контрольной групп.
  • На фото 1 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на гемостатистическую губку.
  • На фото 2 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на раневую поверхность при помощи гемостатической губки.

Технический результат заявляемого решения заключается в предупреждении образования лимфоцеле в забрюшинном пространстве после радикальной простатэктомии с сокращением сроков лечения.

Указанный технический результат достигается таким образом: после обработки кожи и ограничения операционного поля стандартным методам в положении Трендельбурга производится нижнесрединный разрез на 2 см ниже пупка по белой линии живота, обеспечивая доступ к предпузырному пространству.

Брюшина отводится кверху и отделяется до бифуркации общих подвздошных сосудов. Затем производится поэтапная подвздошно-запирательная лимфоаденэктомия, которая начинается с рассечения лимфатической ткани над наружными подвздошными венами. Далее выделяется область огибающей подвздошной вены и узла Клоквета.

Лимфатическая ткань, расположенная в запирательной ямке, мобилизуется от стенки таза к направлению бифуркации подвздошных сосудов, и пакет лимфатических узлов удаляется единым блоком. Затем рассекается тазовая фасция с боков от предстательной железы до пубопростатической связки, которые пересекаются острым путем.

Дорзальный венозный комплекс лигируется «максоном» нитью 2-0, выделяется дистальная часть простаты и уретры. Уретра пересекается сразу ниже апикальной части простаты. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, рассекается задняя часть рабдосфинктера и фасция Денонвилье, мобилизуется задняя поверхность простаты путем тракции за катетер.

Острым и тупым путем простата отделяется от прямой кишки до шейки мочевого пузыря вместе с семенными пузырьками и фасцией Денонвилье, простата отсекается от мочевого пузыря с сохранением шейки, препарат удаляется, производиться тщательный гемостаз. После эвогинации шейки формируется анастомоз уретры с мочевым пузырем на катетере Фолея.

После основного этапа радикальной простатэктомии с расширенной лимфодиссекции производится аппликация фибринового клея по границам лимфоаденэктомии путем наложения гемостатической губки с нанесенном на нее фибринового клея в зонах предполагаемой лимфореи.

Способ осуществляется следующим образом: соблюдая правила асептики, на гемостатическую губку наносят фибриновый клей (например«Тиссукол» (Фото 1), затем производят аппликацию на сухую раневую поверхность по границам лимфоаденэктомии, после 2-3 минутной экспозиции гемостатическую губку удаляют (Фото 2).

При таком способе нанесения фибринового клея на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая масса, плотно прилипающая к тканям, имитируя основной этап свертывания крови.

Таким образом, за счет облитерации мелких кровеносных и лимфатических сосудов уменьшается образования лимфоцелле (серомы) и достигается надежный гемостаз. После нанесения фибринового клея предпузырное пространство дренируется двумя 2-просветными дренажными трубками. Рана послойно ушивается. Клинический пример.

Пациент А.Т., 61 лет, госпитализирован с диагнозом, С61 Са простаты Т2с N1 М0. Биопсия предстательной железы: 22.01.2014. Гистологическое заключение 1354/2014: В столбике 7 (очаг менее 1 мм), столбиках 10, 11 (по очагу менее 1 мм), в столбиках 8, 9, 12 — умеренно дифференцированная ацинарная аденокарцинома 7 баллов по Глисону (4+3) с периневральным ростом.

Источник: https://edrid.ru/rid/218.016.3a31.html

Ретроперитонеальная тазовая лимфаденэктомия при радикальной простатэктомии: зачем, когда и как

Ключевые слова: канцер простаты, тазовая лимфаденэктомия, сторонники и противники

Материал. Как и многие аспекты менеджмента рака предстательной железы (РПЖ), так и произведение ретроперитонеальной тазовой лимфаденэктомии (РТЛ) во время радикальной простатэктомии (РП) является предметом активной дискуссии, в которой имеются, как не желающие уступать сторонники, так и не менее серьезно настроенные противники [1,2]. 

Согласно протоколам Европейской и Американской урологических ассоциаций, целью РТЛ является стейджинг, то есть определение стадии заболевания. У пациентов на стадиях Т1-Т3 РТЛ производится как этап РП [3,4].

Стандартная РТЛ включает удаление всех лимфоузлов содержащихся в запирательной ямке, т.е., в зоне между nervus obturatorius и vena iliaca externa.

Расширенная РТЛ подразумевает также удаление жировой клетчатки с содержащимися лимфоузлами по ходу arteria iliaca interna [5]. 

Среднее число лимфоузлов при расширенной РТЛ как минимум двое больше по сравнению со стандартной лимфодиссекцией. Исследование, проведенное Heidenreich и соавт.

[6], показало, что у 103 пациентов подвергшихся расширенной РТЛ было выявлено в среднем 28 лимфоузлов (диапазон 21-42), а стандартная техника примененная у 100 пациентов выявила в среднем 11 лимфоузлов (диапазон 6-19). В первой группе метастазы были выявлены у 26%-ов больных, и лишь у 12%-ов – во второй группе.

Авторы приходят к заключению, что расширенная РТЛ является обязательной у пациентов с РПЖ, подвергающихся радикальной простатэктомии и имеющих уровень ПСА выше 10,5 нг/мл и сумму Глисона 7 и больше. Схожие результаты выявляются применением лапароскопической техники. В исследовании, произведенном Stone и соавт.

, у 23%-ов пациентов с расширенной РТЛ были выявлены метастазы, а при стандартной технике, выявляемость метастазов составила 7,3% [7].

Группа исследователей возглавляемая Studer-ом опубликовала данные, согласно которым из 365 пациентов подвергшихся расширенной лимфодисскеции, 88 имели метастазы в лимфоузлах (24%), из которых 19% имели метастазы исключительно в лимфоузлах по ходу внутренней подвздошной артерии [8]. В противоположность этим результатам, Clark и соавт.

из Вандербильтского Университета, в 2003 году опубликовали результаты своих исследований на 123 пациентах, согласно которым практика расширенной РТЛ является порочной и не показана у пациентов, подвергающихся РП. И наконец, в 1979г., еще до эры ПСА, Golimbu и соавт.

было произведено исследование, при котором радикальная простатэктомия предваря-лась максимально расширенно лимфаденэктомией не только в вышеуказанных областях, но и в пресакральной области и по ходу седалищных нервов [10]. Было удалено в среднем 43 лимфоузла за операцию и в подавляющем большинстве случаев глубокие пресакральные-преседалищные лимфоузлы были поражены наравне с более поверхностными группами. Метастазы, ограниченные областью расширенной РТЛ, были выявлены лишь у 14% пациентов.

Таким образом, и оппоненты и сторонники РТЛ и ее модификаций приводят достаточное количество вполне достоверных исследований в пользу своей точки зрения.

Для того, чтобы представить картину и попытаться разобраться, необходимо ответить на следующий вопрос: Какую цель преследует РТЛ? Основные семь пунктов, по которым разворачивается дискуссия в релевантной литературе, следующие:

  • a) продолжение операции при обнаружении метастазов в лимфоузлах;
  • b) стейджинг заболевания
  • c) прогноз заболевания
  • d) терапевтический эффект
  • e) осложнения РТЛ
  • f) лимфатические пути метастазирования при РПЖ
  • g) факторы и их параметры, определяющие необходимость РТЛ
  • Дискуссия

До середины 90-х гг. прошлого столетия в крупных университетских клиниках и онколо-гических центрах Европы и Северной Америки удаленные при радикальной простатэктомии лимфоузлы рутинно подвергались экспресс-анализу с целью определения наличия метастазов (личный контакт, Профессор Фриц Шредер).

Читайте также:  Выделения и тянущая боль внизу живота после месячных: причины, лечение и профилактика

Их обнаружение автоматически приводило к приостановке вмешательства, больной попадал в категорию инкурабельных с соответствующим менеджментом. Однако, в результате все более широкого применением теста ПСА (с конца 80-х г.г.

XX столетия), влияние такого явления, как сдвига по стадии первично-диагносцированного канцера простаты (так называемый stage shift, англ.), привело к тому, что процент выявляемых метастазов в лимфоузлах при экспресс анализе резко снизился и стал составлять менее 8% (11) и даже 5% [8].

Необходимость в экспресс- анализе отпала и казалось вопрос об актуальности и методе РТЛ отпал также. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев производилась стандартная РТЛ. 

Однако, наука не стоит на месте и полемика, развернутая по этому вопросу на этом этапе, является всего лишь очередным витком спирали по этой проблеме, свидетелями которой мы являемся.

Развитие операционной техники и технологические достижения, поиски новых областей исследований привели к тому, что стало возможно без ущерба здоровью пациента и ухудшения результатов операции производить массивную РТЛ и оказалось, что процент метастазов в лимфоузлах значительно выше, чем ранее считалось (как показано выше).

Однако, на первый взгляд удивительно, что демонстрация данного факта НЕ послужила стимулом к возврату к экспресс-анализу интраоперационного материала с целью определения целесообразности продолжения операции. Ее не делают даже основные сторонники произве-дения массивной РТЛ.

Вот и первая и основная апелляция противников РТЛ: зачем делать лимфодиссекцию, если она совершенно не влияет на решение о продолжении операции. Сторонникам данной манипуляции противипоставить действительно нечего, более того, не хочется. 

Относительно стейджинга и прогноза имеется определенный консенсус: действительно, исследование лимфоузлов позволяет произвести четкий постоперационный стейджинг и прогнозировать течение.

Однако, апеллируют противники РТЛ, стейджинг и прогноз никак не отражаются на общей или канцер-специфичной выживаемости, не модифицирует послеоперационный катамнез или ведение больного.

То есть, обнаружение микрометастазов в лимфоузлах не приводит к какой-либо терапевтической послеоперационной манипуляции, и эксклюзивным фактором определяющим необходимость в дальнейших лечебных мероприятиях остается уровень ПСА. 

Лечебный эффект от произведения РТЛ остается все еще сомнительным. Не доказано, что произведение РТЛ в какой-либо модификации имеет статистические достоверный лечебный эффект. Нужно признать, что и обратное также не доказано.

Как это ни парадоксально, однако, для выяснения истины в этом вопросе, и сторонники, и противники РТЛ часто апеллируют к одной и той же статье Bader-а и соавт., напечатанной в Journal of Urology в 2003 г [11].

Статья называется Прогресс заболевания и выживаемость среди пациентов с метастазами в лимфоузлах после радикальной простатэктомии.

Есть ли шанс на излечение? Согласно этому исследованию, за отчетный период (в среднем 45 месяцев) от канцера простаты, скончалось 19 пациентов (22% от числа имеющих метастазы и 5% от общего числа прооперированных). 39 пациентов имели метастаз в одном лимфоузле, 49 имели метастаз в двух и более лимфоузлах.

В первой подгруппе, лишь у 4 пациентов не наблюдался биохимический рецидив, что составляет 1,1% от всех вовлеченных в ис-следование, а во второй подгруппе, 6 пациентов оставались свободными от рецидива.

Авторы и их сторонники делают заключение, что необходима самая тщательная лимфодиссекция с целью максимального удаления пораженных узлов и обеспечения выживаемости. Их оппоненты утверждают, что полученные результаты свидетельствуют лишь об одном – пациенты с метастазами в лимфоузлах, даже если это один, все равно имеют ограниченный срок жизни и, следовательно, РТЛ бессмысленна. К сожалению, нет исследований направленных на сравнение общей и канцер-специфичной выживаемости среди пациентов с и без метастазов в лимфоузлах.

Осложнения от РТЛ, в основном в виде тромбоза глубоких вен, легочной эмболии и лимфоцеле/лимфореи варьирует в пределах от 1,6% до 4,2%, что для одних совершенно приемлемо (на фоне очевидной пользы РТЛ для пациента), а для других является просто недопустимым (на фоне абсолютного отсутствия какой-либо пользы от манипуляции) [9,12]. Наиболее частым осложнением, как показывает наш опыт, является лимфоцеле, которого можно избежать тщательным лигированием лимфатического дренажа из нижних конечностей, установлением двух тазовых страховых дренажей и их извлечением при снижении количества выделяемой лимфы менее 50 мл в сутки.

Что же касается лимфатических путей метастазирования при канцере простаты, то вышеуказанное исследование Golimbu и соавт. ставит под сомнение что основным бассейном лимфатического дренажа при РПЖ являются наружные и внутренние подвздошные сосуды.

Данное исследование также подтверждает необходимость новых анатомо-морфологических исследовании, демонстрирующих закономерности лимфатического метастазирования данной патологии.

В самом деле, если примерно у каждого четвертого, считающегося курабельным, больного имеются метастазы в бассейне подвздошных сосудов, и следовательно у каждого пятого они остаются в пресакральной и преседалищной областях, несмотря на расширенную РТЛ, то, как полагают противники, данная манипуляция цели не достигает. 

По последнему пункту дискуссии авторы в основном сходятся на том, что есть два параметра, модулирующих действия уролога в отношению лимфаденэктомии: предопера-ционный уровень плазменного ПСА и степень дифференциации по Глисону.

И противники, и сторонники согласны в одном, что уж если и делать РТЛ, то несомненно его расширенный вариант, при уровне ПСА не менее 10 нг/мл и сумме Глисона 7 и более. Однако, Studer и соавт.

считают, что, принимая во внимание 30%-ую вероятность недооценки материала биопсии по Глисону в сторону высокой дифференциации, нужно включать также и группу пациентов с суммой по Глисону 6, добавляя при этом, что при сумме Глисона 5 и ниже сама необходимость радикального вмешательства становится сомнительной [8,12]. И здесь пути опять расходятся, поскольку, исходя из последнего предложения Studer-а и соавт, практически всем, подвергающимся радикальной простатэктомии нужно делать расширенную РТЛ.

Так как же поступать практическому урологу? Делать РТЛ или нет? Несомненно, консенсуса здесь нет, и поэтому, за основу надо брать протоколы Европейской и Американской урологических ассоциаций.

И хотя их рекомендации по данной тематике абсолютно не конкретны на фоне вышеприведенных исследований, однако, даже не будучи основанными на принципах доказательной медицины, они несомненно могут служить руководством к действию.

В основном они совпадают с рекомендациями, приведенными абзацем выше.

Заключение.

Даже после принятия протоколов в качестве руководства к действию, все равно остается целый ряд вопросов, ответов на которые либо нет, либо они есть, однако, не отражены на практике.

Наиболее серьезным вопросом, который возникает при глубоком изучении проблемы, является этот: Почему не производится экспресс-анализ интраоперационного материала, если доказано, что у четверти больных имеются микрометастазы в лимфоузлах? Почему никто не говорит о том, что если в 20-25% имеются микрометастазы в лимфоузлах, то значит их можно обнаружить и при экспресс анализе, следовательно, нужно будет приостановить хирургическое вмешательство, как делалось раньше, и перевести пациента в группу инкурабельных с соответствующим менеджментом?

Противники РТЛ об этом не говорят, что естественно – они отрицают ее необходимость; однако почему ее сторонники также умалчивают эту проблему, на первый взгляд не совсем понятно.

Не исключено, что объяснение кроется в том, что до сих пор нет ответа на два следующих вопроса: а) есть ли разница в выживаемости между больными с метастазами в лимфоузлах и без них, б) есть ли разница в выживаемости между больными с метастазами в лимфоузлах, которым производится стандартная или расширенная РТЛ при РП и больными с метастазами в лимфоузлах, которым РТЛ не производится. На первый вопрос ответ теоретически и технологически получить можно, тогда как на второй вопрос ответ, вероятнее всего не будет получен по этическим соображениям.

Однако, на наш взгляд данная ситуации перекликается с той, которая возникла в результате начала необоснованного массового скрининга канцера простаты.

Американская урологическая ассоциация (AUA) и Американское противораковое общество (ACS) дали добро на начало массового скрининга абсолютно без каких-либо научных доказательств ее эффективности в начале 90-х годов прошлого века.

За прошедшие 15 лет скрининг стал неотъемлемой и самой основной частью менеджмента канцера простаты и даже если сегодня будет доказана его неэффективность, остановить процесс практически невозможно. Будут против и урологи, поскольку выявляемость канцера резко возросла, следовательно и их доходы, и мужчины, поскольку никому не хочется стать жертвой страшной болезни. 

Параллели с проблемой скрининга в том, что, если не доказана верность того или иного подхода, то есть, выражаясь проще, больным все равно делают им лимфодиссекцию или нет, то система будет делать так, как выгодно ей. Если выгодно делать скрининг (цепочке государство – страховые компании – больница – врач), то он будет делаться.

Если выгодно делать РТЛ и не делать экспресс-анализ, то так и будет. А поскольку еще достаточно долго не будет известно что правильно, хотя бы потому что это может никогда не станет известно, то в специализированной литературе будет идти непрерывная горячая полемика между сторонниками и противниками (скринига, РТЛ и т.д.

), за завесой которой не будет видно того, что и система и врачи делают то, что выгодно им.

Литература

  1. Bhatta-Dhar N. et al. (2004) No difference in six-year biochemical failure rates with or without pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy in low risk patients with localized prostate cancer. Urology, 63: 528–531.
  2. Burkhard F.C. et al. (2002) Reliability of preoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol 42: 84–90.
  3. European Association of Urology, Guidelines (2008). Prostate cancer section, 8.7.1, 35.
  4. American Urological Association, Guidelines (2007).http://www.auanet.org/guidelines/main_reports/proscan07/content.pdf
  5. Comprehensive Textbook of Genitourinary Oncology (2006).Vogelznag et al. 166-189.
  6. Heidenreich A et al. (2002) Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J. Urol., 167: 1681–1686
  7. Stone NN et al. (1997) Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J. Urol., 158: 1891–1894.
  8. Burkhard F.C. et al. (2006) An extended pelvic lymph-node dissection should be performed in most patients if radical prostatectomy is truly indicated. Nature. Clin. Pr. Urol., 3: 454-455.
  9. Clark T. et al. (2003) Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J. Urol. 169: 145–148.
  10. Golimbu M. et al. (1979) Extended pelvic lymphadenectomy for prostatic cancer. J. Urol., 121: 617–620.
  11. Bader P. et al. (2003) Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J. Urol., 169: 849–854.
  12.  Huland H. (2006) The case against extended lymph-node dissection for prostate cancer. Nature Clin. Pr. Urol., 3: 456-457.

Источник: http://www.med-practic.com/rus/156/16005/article.more.html

Ссылка на основную публикацию