Лечение перитонита: первая помощь, основные принципы, методы и прогноз

Общие принципы лечения перитонита

  • возможно более раннее устранение очага инфекции при хирургическом вмешательстве
  • эвакуация экссудата, промывание брюшной полости антибактериальными препаратами и адекватное дренирование ее трубчатыми дренажами
  • устранение паралитической кишечной непроходимости путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, декомпрессии желудочно-кишечного тракта, применения лекарственных средств
  • коррекция волемических, электролитных, белковых дефицитов и кислотно-основного состояния с помощью адекватной инфузионной терапии
  • восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции почек, печени, сердца и легких; адекватная антибиотикотерапия

При вторичном перитоните показания к оперативному устранению очага инфекции являются абсолютными. Операция должна быть произведена в возможно ранние сроки.

Отказ от операции допустим лишь при агональном состоянии больного, из которого его не удается вывести с помощью интенсивных реанимационных мероприятий.

Оперативное лечение не показано при первичном перитоните в случаях быстрого улучшения состояния и при пельвиоперитоните, обусловленном гинекологическими заболеваниями, т.к. консервативное лечение обычно приводит к выздоровлению.

Консервативное лечение также показано при инфильтратах брюшной полости при отсутствии их абсцедирования. При местном перитоните специальной предоперационной подготовки не требуется. При диффузном перитоните предоперационную подготовку проводят в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии в течение 2-3 ч.

Ведущая роль в ней принадлежит инфузионной терапии. Внутривенно вводят 1500-2500 мл жидкости (5 или 10% глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, плазму, гемодез, реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, глутаминовую кислоту, витамины В, и С).

Важное в лечебном плане значение имеет борьба с болевым синдромом, которую начинают сразу после окончательного решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

До операции применяют антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, при стойком снижении показателей гемодинамики — преднизолон или гидрокортизон.

Хирургические методы

Лечение перитонита: первая помощь, основные принципы, методы и прогноз

Ведущая роль в ней принадлежит инфузионной терапии. Внутривенно вводят 1500-2500 мл жидкости (5 или 10% глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, плазму, гемодез, реополиглюкин, гидрокарбонат натрия, глутаминовую кислоту, витамины В, и С).

Важное в лечебном плане значение имеет борьба с болевым синдромом, которую начинают сразу после окончательного решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

До операции применяют антибиотики широкого спектра действия, а также сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, при стойком снижении показателей гемодинамики — преднизолон или гидрокортизон.

Хирургические методы

Лечение перитонита: первая помощь, основные принципы, методы и прогноз

Межкишечный абсцесс вскрывают, стараясь не попасть в свободную от сращений брюшную полость, разрезом в соответствующем участке брюшной стенки непосредственно над гнойником. После вскрытия абсцесса производят его дренирование с последующей послеоперационной санацией гнойной полости.

Абсцесс дугласова пространства вскрываю», как правило, через разрез передней стенки прямой кишки трансанальным доступом. При диффузном перитоните необходима срединная лапаротомия. Во время операции выявляют источник П., удаляют экссудат или инфицированное содержимое брюшной полости, устраняют или отграничивают источник П.

путем удаления пораженного органа или его части, ушивания дефекта стенки полого органа, выведения его на переднюю брюшную стенку или дренирования соответствующего отдела брюшной полости.

Декомпрессию желудочно-кишечного тракта осуществляют путем назогастральной или назоинтестинальной интубации, введения зонда в гастростому, илеостому, прямую кишку и др. После промывания брюшной полости раствором фурацилина, хлоргексидина производят ее дренирование. При отграниченном П.

вводят 1-2 дренажа, а при распространенном или общем перитоните 4-5 дренажей для проточного промывания всех отделов брюшной полости и орошения ее растворами антибактериальных препаратов.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную терапию (до 3000-4000 мл жидкости внутривенно), антибактериальную терапию (антибиотики, антисептические препараты, сульфаниламиды); стимуляцию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (аспирация содержимого из просвета кишечника, пролонгированная перидуральная анестезия, электрическая и медикаментозная стимуляция и др.); профилактику тромбоэмболических осложнений (бинтование ног, лечебная гимнастика, антикоагулянты прямого и непрямого действия); иммунокорригирующие мероприятия (введение антистафилококковой плазмы, анатоксина, гамма-глобулина, левамизола, Т- и В-активина). методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, плазмо- и гемосорбция, УФ-облучение крови). Лечение проводят под контролем основных показателей гомеостаза.

В послеоперационном периоде продолжают санацию очага воспаления или всей брюшной полости путем введения в нее антибактериальных препаратов и выведения экссудата.

Антибактериальные препараты (обычно в первые дни после операции это антибиотики широкого спектра действия) вводят в брюшную полость в зависимости от характера экссудата и степени распространенности П.

фракционным методом (3-4 раза в день), путем капельного орошения (суточная доза антибиотика + 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) или перитонеального диализа (лаважа) путем постоянного капельного промывания брюшной полости большим количеством жидкости (6-10 л) с антибиотиками.

При тяжелом разлитом гнойном перитоните все шире применяется метод программированной ревизии и санации брюшной полости (управляемая лапаростомия).

По программе (ежедневно или через день) под наркозом выполняют релапаротомию, тщательную ревизию и санацию брюшной полости. Операционную рану ушивают провизорными швами.

Эту процедуру выполняют несколько (до 5) раз, что позволяет добиться выздоровления иногда даже при крайне тяжелом течении разлитого перитонита.

После выписки из стационара больных, перенесших перитонит, на 1-2 месяца освобождают от работы, проводят реабилитационное лечение, состоящее из общеукрепляющих мероприятий, рационального питания, физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

Прогноз зависит от распространенности патологического процесса, характера экссудата, сроков проведения оперативного вмешательства от начала заболевания, возраста больного и сопутствующих заболеваний. При местном перитоните прогноз, как правило, благоприятный. При диффузных формах прогноз всегда серьезный, летальность достигает 20-30%.

По материалам статьи «Лечение перитонита»

Источник: http://www.medkrug.ru/article/show/metody_lechenija_peritonita

Перитонит — симптомы, профилактика и лечение

Лечение перитонита: первая помощь, основные принципы, методы и прогноз

Острый гнойный перитонитострое гнойное воспаление брюшины — наиболее тяжелое осложнение острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Заболевание отличается быстрым прогрессирующим течением, развитием тяжелой гнойной интоксикации, нарушением обмена веществ и функций практически всех органов и систем. Несмотря на большие успехи, достигнутые современной хирургией и анестезиологией, лечение перитонита до сих пор остается одной из основных проблем абдоминальной хирургии.

Летальность при перитоните остается высокой — около 20—30 %. Ведущим фактором, определяющим успех при лечении перитонита, является время. Чем раньше от возникновения заболевания произведена операция, чем раньше начата инфузионная, дезинтоксикационная терапия, тем больше шансов на успех, тем меньше последующих осложнений.

Клиническая картина. Перитонит развивается при внедрении в брюшную полость патогенных микробов.

Чаще всего источниками перитонита служат острый аппендицит, травмы брюшной полости, острый холецистит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободения кишок, непроходимость кишечника (вместе с ущемленной грыжей), некротический панкреатит, гинекологические заболевания, осложнения операций на органах брюшной полости и другие более редкие причины. Следует отметить, что возникновение так называемого криптогенного перитонита, причина которого неясна, весьма сомнительно.

Перитонит всегда вторичное заболевание и всегда имеется источник первичного воспаления.

Различают две основные формы перитонита: разлитой (диффузный), когда гнойный процесс захватывает все отделы брюшной полости, и местный, когда зона воспаления ограничена одной анатомической областью. Например, местный перитонит при остром аппендиците развивается в правой подвздошной ямке.

Кроме того, разделяют перитонит в зависимости от вида экссудата: серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный, ихорозный, каловый, мочевой, желчный и т. д.

Для первичной диагностики последнее деление имеет небольшое значение, так как для выбора лечебной тактики фельдшеру нужно знать, есть перитонит или его нет.

  • Симптомы перитонита накладываются на клиническую картину основного заболевания. Прежде всего меняется характер болей в животе; боли приобретают постоянный характер без четкой локализации — по всему животу. Нередко при возникновении перитонита имеет место период мнимого благополучия, когда в результате распространения воспаления по брюшине боль на некоторое время проходит или значительно уменьшается.
  • Второй важный симптом развившегося острого воспаления брюшины — рвота. Вначале — это тошнота с единичными позывами, затем рвота приобретает неукротимый характер. При присоединении паралитической непроходимости кишечника и выраженном застое кишечного содержимого рвота бывает сначала застойным желудочным содержимым (зеленоватого цвета), затем кишечным — окрашена желчью с каловым запахом. Рвота обильная и не приносит облегчения больному.
  • Третий частый симптом — задержка стула и газов — возникает как результат паралитической непроходимости кишечника.

Больные часто жалуются на общую слабость, головную боль, нередко отмечается лихорадка до +38…+39 °С.

При объективном обследовании определяется тяжелое состояние больного. Кожа бледная, сероватая. Язык сухой, обложен.

Пульс слабого наполнения, частый. Имеется «вилка» между частотой пульса и температурой. Тахикардия достигает 120—130 уд/мин.

Важным объективным симптомом является расхождение между подмышечной и ректальной температурой более чем на 1 °С. Дыхание поверхностное, учащено, но не очень сильно.

Нередко, при расположении первичного очага в верхнем этаже брюшной полости, в нижних отделах легких определяется ослабленное дыхание, иногда хрипы.

При осмотре живота обращает на себя внимание различной степени выраженности вздутие. При этом перистальтические шумы резко ослаблены, единичные или не выслушиваются вовсе, так называемая «гробовая тишина». При пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу с некоторым усилением в области первичного очага инфекции.

Определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительным симптом Щеткина — Блюмберга считается тогда, О когда глубокая пальпация живота оказывается менее болезненной, чем резкое отнятие пальцев от передней брюшной стенки.

При перкуссии нередко выявляются тимпанит из-за вздутых петель кишечника и притупление в отлогих местах живота в связи со скопившимся там экссудатом.

При пальцевом исследовании прямой кишки часто определяется нависание ее передней стенки — это значит, что в маточно-прямокишечном углублении также скопился экссудат.

На поздних стадиях перитонита состояние крайне тяжелое, отмечается падение артериального давления, развивается анурия. Кожа и склеры из-за развития почечно-печеночной недостаточности становятся слабожелтушными. Больные заторможены; самостоятельные боли, как правило, не беспокоят, но болезненность при пальпации живота сохраняется.

Перитонит как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости возникает обычно в течение 12—24 ч от начала болезни.

При перфорациях или травмах полых органов это время уменьшается до 6—8 ч. Прогноз зависит от сроков, прошедших с момента развития перитонита.

В течение 24 ч есть реальные шансы спасти жизнь больного, в последующем с каждым часом надежда на успех уменьшается.

При перитоните рано развивается и прогрессирует почечнопеченочная недостаточность. Другим частым осложнением перитонита, вернее многообразных системных нарушений, являются тромбоэмболические осложнения; часто развиваются пневмония, сепсис, изолированные гнойники между петлями кишечника, в печени.

Тактика и лечение. Лечение перитонита только оперативное. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будет результат. Поэтому фельдшер даже при подозрении на перитонит должен немедленно транспортировать больного лежа на но-силках в ближайший хирургический стационар.

Если время транспортировки составляет не более часа, а состояние больного не слишком тяжелое, то в какой-либо доврачебной медикаментозной помощи необходимости нет. Другое дело, когда дорога тяжела, везти больного нужно долго или его состояние крайне тяжелое (низкое артериальное давление, тахикардия, высокая лихорадка и т. п.

), тогда нужно принять меры реанимационного характера. Больному налаживают внутривенные капельные вливания во время транспортировки. Эта инфузионная терапия будет служить и предоперационной подготовкой. Следует отметить, что противопоказаний для операции при перитоните нет, так как только оперативное лечение может спасти жизнь больному.

Поэтому фельдшер должен приложить все силы для того, чтобы довести больного в больницу.

Порядок оказания помощи следующий:

  • Больному заводится в желудок зонд, через который отсасывают, но не промывают, желудочное содержимое. Зонд оставляют на время транспортировки.
  • Налаживается система для внутривенного капельного вливания: 400—800 мл реополиглюкина, гемодеза, желати- ноля, 20 мл 5 % раствора витамина С, 30—60 мг преднизолона; при сильных болях — наркотические анальгетики, лучше всего 1 % раствор промедола. Морфин и омнопон не вводить, так как они вызывают спазмы сфинктеров желчевыводящих путей и панкреатического протока; 400—800 мл 5— 10 % раствора глюкозы с 1 мл 0,06 % раствора коргликона, после чего переходят к введению изотонического раствора натрия хлорида.
Читайте также:  Пупочная грыжа у новорожденных мальчиков и девочек: симптомы, причины и лечение в домашних условиях

С собой целесообразно взять утку для того, чтобы больной мог помочиться или перед транспортировкой ввести мягкий катетер в мочевой пузырь. Больной должен быть хорошо согрет в машине.

Во всех случаях, когда до больницы далеко и есть телефонная связь, нужно проконсультироваться с дежурным хирургом по телефону для уточнения последующих действий. Все медикаментозные назначения должны быть записаны в «Талоне направления».

Профилактика перитонита состоит в ранней диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Поделиться ссылкой:

Источник: https://www.net-bolezniam.ru/peritonit-simptomy-profilaktika-i-lechenie/3005/

Основные принципы лечения перитонита. Оперативное лечение

_Title Основные принципы лечения перитонита. Оперативное лечение.
_Author

_Keywords

Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного. Наиболее предпочтительным видом обезболивания является общая анестезия. При разлитом или общем перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом. В последнее время при перитоните применяют видеолапароскопические и лапароскопически ассистированные операции.

  • Основные этапы операции:- ревизия брюшной полости;- устранение источника перитонита;- санация брюшной полости;- интубация кишечника;
  • — дренирование брюшной полости.
  • Ревизия брюшной полости включает:- оценку характера экссудата, его количества и распространенности;- аспирацию экссудата, бакпосев;- оценку состояния внутренних органов;- уточнение источника перитонита: в первую очередь осматривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода грыж, тонкий и толстый кишечник;
  • — при наличии в брюшной полости крови ревизию следует начинать с осмотра паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и его остановки.

Устранение источника перитонита. Одной из основных задач операции является устранение источника перитонита. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей перитонит.

При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции производят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками.

При распространенном перитоните особое внимание уделяют определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору ее объема.

Санация брюшной полости. После удаления источника перитонита производят санацию брюшной полости большим количеством растворов антисептиков. По возможности удаляют свободно лежащие пленки фибрина. Попытки удалить плотно фиксированные пленки фибрина нецелесообразны и даже опасны.

Интубация кишечника. Следующим этапом вмешательства является интубация кишечной трубки. Показаниями к ней являются распространенный перитонит, субкомпенсированная и некомпенсированная кишечная непроходимость, выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроинтестинальное дренирование зондом Миллсра-Эбботта. Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50-70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зовда, заканчивающийся в желудке.

Декомпрессионный зонд можно вводить во время открытой операции или эндоскопического исследования.

Дренирование брюшной полости. Дренажи устанавливают и фиксируют в положении, обеспечивающем наиболее адекватный отток содержимого:- верхний этаж брюшной полости дренируют через контраппертуру в подреберной области;- нижний этаж брюшной полости дренируют через контраппертуру в подвздошной области.

Расположение дренажей в брюшной полости зависит от распространенности перитонита:- местный перитонит в правой подвздошной области – спаренные дренажи в правую подвздошную область и малый таз через контраппертуру в правой подвздошной области;- диффузный перитонит в нижнем этаже брюшной полости – спаренные дренажи в обеих подвздошных областях;- местный перитонит в правом подреберье (например, обусловленный острым холециститом) – спаренные дренажи через контраппертуру, расположенную справа сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Дренажи располагают под печенью;- диффузный перитонит, захватывающий правую половину брюшной полости (например, при остром холецистите или перфоративной гастродуоденальной язве – выпот в правом фланке и в тазу) – спаренные дренажи через контраппертуры, расположенные справа сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии и в правой подвздошной области;- диффузный перитонит, захватывающий верхний этаж брюшной полости – спаренные дренажи через контраппертуры, расположенные справа и слева сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии;

— разлитой перитонит – дренирование брюшной полости по А.А.

Шалимову: правое подреберье – один дренаж в подпеченочное пространство, второй – в правое поддиафрагмальное пространство; левое подреберье – один дренаж в левое поддиафрагмальное пространство; правая подвздошная область – спаренные дренажи в малый таз; левая подвздошная область – один дренаж вверх по фланку. При флегмоне забрюшинно-го пространства предпочтение отдают внебрюшинному ее вскрытию и дренированию.

Для лечения тяжелых форм разлитого гнойного и калового перитонита показано применение программированной лапаростомии, видеолапароскопической санации. Ряд хирургов для этого применяет плановые или программированные релапаротомии при временно соединенных краях операционной раны.

Источник: https://esus.ru/osnovnye-principy-lecheniya-peritonita-operativnoe-lechenie

Перитонит. Основные причины перитонита. Стандартные и специфические симптомы перитонита. Правильная диагностика, профилактика и методы лечения перитонита

Острое состояние, вызванное диффузным или локальным воспалением брюшины, называется перитонитом. Воспаление практически всегда требует незамедлительного хирургического вмешательства. Счет, без всякого преувеличения, идет на часы.

Что такое брюшина и чем так опасно ее воспаление

Брюшина представляет собой два тонких, друг в друга переходящих, листка соединительной ткани. Они покрывают внутренние органы, стенки брюшной полости, отделяя их от мышц живота. По сути, это полунепроницаемая, постоянно работающая мембрана.

На нее возложено множество функций. Это и выделение серозной жидкости, и устранение трения, и выработка противомикробных веществ.

Важнейшая защитная особенность брюшины – способность локализовать воспаление в брюшной полости в одном месте, образовав фиброзные спайки и рубцы.

Воспаление брюшины способно привести к летальному исходу, если меры по диагностированию и лечению не приняты вовремя. Основная опасность перитонита заключается в острой гнойной интоксикации, способной привести к развитию сепсиса.

В случае разливного перитонита, инфекция быстро поражает органы брюшной полости и приводит к деструктивным или даже необратимым изменениям.

Статистика констатирует грустные факты: летальность при развитии перитонита составляет почти 30 %, а в наиболее тяжелых формах доходит и до 50 %.

Причины перитонита

  • На практике перитонит чаще всего вторичен – он развивается при обширном поступлении инфекции, вызванном разрывом оболочки органа, травмой брюшной полости, вскрытием гнойника или обширным ранением.
  • Основные причины, вызывающие перитонит:
  • — аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный);
  • — острый деструктивный холецистит;
  • — прободная язва желудка;
  • — опухолевая кишечная непроходимость, спровоцировавшая перфорацию опухоли;
  • — разрыв кисты яичника;
  • — гнойный панкреатит;
  • — прободная язва двенадцатиперстной кишки;
  • — ущемление грыжи;
  • — гинекологические инфекции (в основном после родов или аборта);
  • — травмы и ранения.
  • Классификация заболевания

По этиологии перитонит разделяют на асептический и инфекционный, по клиническому течению – на острый и хронический. По распространенности воспаления он может быть местным, диффузным или общим. По характеру экссудата перитонит подразделяется на гнойный, серозный, гнилостный, каловый, желчный, геморрагический, фибринозный. Различают первичный, на его долю приходится менее двух процентов всех случаев заболеваний, и вторичный перитонит.

Перитонит у детей

Развитие перитонита у детей имеет ряд особенностей. Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит. У новорожденных чаще всего причиной перитонита бывает перфорация стенки ЖКТ.

Течение и прогноз зависят от причины, вызвавшей перитонит, возраста ребенка, длительности заболевания. Особенно тяжело протекает болезнь у дошкольников.

Это вызвано анатомо-физиологической особенностью их организма, которая часто приводит к разлитой форме перитонита, и незрелостью иммунной системы.

Симптомы перитонита

Перитонит — вторичен, первые болевые ощущения появляются в том месте, где находится источник воспаления. Постепенно болевые ощущения разливаются по всему животу.

  1. На более поздней, терминальной, стадии, которая наступает спустя трое суток после начала перитонита, наступает паралич нервных окончаний брюшины и боль ощущается слабо.
  2. Основные симптомы заболевания:
  3. — боли в животе;
  4. — жажда;
  5. — одышка;
  6. — тошнота;
  7. — рвота;
  8. — вздутие живота;
  9. — серо-землистый цвет заостренного лица;
  10. — сухость слизистых оболочек;
  11. — заторможенность реакций на раздражители;
  12. — сухой, обложенный язык;
  13. — тахикардия;
  14. — повышение температуры.
  15. При хроническом течении перитонита больной испытывает трудности с дефекацией, его беспокоят постоянные боли, мышцы его живота напряжены.

Диагностика перитонита

Больной, у которого появились симптомы, сходные с подозрением на перитонит, без промедления должен обратиться к врачу.

Нельзя, до приезда скорой, класть на живот грелку с холодом или теплом, принимать болеутоляющие средства или препараты для усиления перистальтики кишечника – все эти меры сгладят клиническую картину и приведут к промедлению, грозящему трагедией. Принимать пищу, пить больному нельзя.

Гарантией успешного лечения перитонита служат правильно поставленный диагноз и обращение за помощью к медикам в течение первых суток развития заболевания.

Симптомы перитонита врач определяет, в первую очередь, с помощью пальпации. При необходимости врач применяет инструментальные методы исследования: УЗИ, рентгенологическое исследование.

Для выяснения причины и характера течения перитонита возможно проведение пункции брюшной полости. Хроническую форму перитонита удается обнаружить на КТ, МРТ.

Проведенное исследование показывает отек брюшины и множественные спайки.

Лечение перитонита

Больного с перитонитом нужно немедленно госпитализировать, так как требуется экстренное хирургическое вмешательство. Тактика лечения определяется в зависимости от причины, вызвавшей перитонит.

Лечение проводится комплексно, с применением оперативных и консервативных методов. К операции больного стараются по возможности подготовить, чтобы избежать осложнений, однако такие возможности бывают не всегда. Алгоритм действий в ходе операции практически всегда одинаков: выполняется лапаротомия, ликвидируется первичный очаг инфекции, удаляется гной.

Проводится интраоперационная санация брюшной полости: устанавливают зонд для декомпрессии тонкого кишечника, проводят дренирование толстой кишки. Завершая операцию, в брюшную полость устанавливают дренажи для вывода экссудата и введения антибиотиков.

Удаление гноя и введение в брюшную полость антибиотиков играют важную роль в снижении угрозы летального исхода.

Лечение воспаления брюшины – это и антибактериальная терапия, и поддержка иммунитета, и экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, плазмаферез, энтеро-, гемо-, лимфосорбции), и физиопроцедуры. Все меры нацелены на восстановление микрофлоры, повышение иммунитета, восстановление функционирования систем и органов пациента.

Профилактика перитонита

Основа профилактики перитонита заключается в информировании людей о серьезности этого заболевания, большой вероятности летального исхода.

Как правило, перитонит — вторичен, это осложнение уже имеющихся болезней органов брюшной полости.

Отсюда вывод: профилактика такого тяжелого состояния как воспаление брюшины – своевременное выявление и лечение язвы желудка, холецистита, аппендицита, панкреатита.

Человек, испытывающий симптомы острого хирургического заболевания или получивший травму органов брюшной полости, должен в максимально короткий срок обратиться за экстренной неотложной помощью. Он нуждается в ранней госпитализации, быстро и правильно предпринятых мерах по диагностике, подготовке к оперативному вмешательству.

Такие меры также являются эффективной профилактикой перитонита.

Никаких самостоятельных мер при возникновении симптомов перитонита принимать нельзя, необходимо лишь вызвать больному скорую медицинскую помощь. Отказ от госпитализации, при малейшем подозрении на воспаление брюшины, может привести к самому тяжкому прогнозу.

Источник: https://www.lifestyleladies.ru/themes/health/peritonitis-symptoms-and-causes-of-the-disease-effective-methods-of-diagnosis-prevention-and-treatment-of-peritonitis/

Перитонит Неотложная медицинская помощь Клиническая картина Лечение

Острый гнойный перитонит (ОГП) представ­ляет собой своеобразную реакцию организма на внедрение инфекции в полость брюшины. Характеризуется прогрессированием вторич­ного гнойно-воспалительного процесса по брюшине с тенденцией к генерализации инфекции и глубокому нарушению жизненно важных функций.

ОГП наиболее часто обусловлен острым деструктивным заболеванием полых органов живота или повреждением (в том числе во время операции) этих органов.

Реже ОГП возникает вследствие перехода на брюшину воспалительного про­цесса (в том числе и лимфогенным путем), развившегося вне полости брюшины (бры­жеечные и забрюшинные лимфатические узлы, паранефрит, флегмона передней брюш­ной стенки и забрюшинной клетчатки и т. д.) либо в соседних органах (гнойный плеврит, медиастинит, перикардит).

В отдельных слу­чаях ОГП бывает первичным: брюшина ста­новится местом развития инфекции, посту­пающей гематогенным путем (стрептококко­вый, пневмококковый перитонит) или через влагалище, матку и маточные труби (гоно­кокковый или пневмококковый перитонит при вульвовагините).

Читайте также:  Повреждение седалищного нерва: симптомы, лечение, осложнения и реабилитационный период

Клиническая картина

Клиническая картина ОГП вна­чале обусловлена гиперергической реакцией, вызванной развитием инфекции и клеточной деструкцией, эндогенной интоксикацией и связанными с ней изменениями жизненно важных функций.

Прогрессирование процесса в брюшине ведет к декомпенсации легоч­ного газообмена, расстройствам циркуляторного гомеостаза (гиповолемия, агрегация и секвестрация клеток крови), гемодинамики (циркуляторная гиподинамия), глубоким сдвигом водно-электролитного баланса (де­гидратация, задержка натрия, потеря калия), белкового равновесия (тяжелая белковая не­достаточность, диспротеинемия), патологиче­ской гиперкоагуляции, динамической кишеч­ной непроходимости и энтероррагии, гепатоцеллюлярной и почечной недостаточности. Различают три фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминаль­ную. Клиническое течение определяется быстротой развития расстройств жизненно важных функций — от бурной перитонеальной реакции по типу септического шока до вяло текущего воспалительного процесса при криптогенном (неперфоративном) после­операционном перитоните.

У больных ОГП необходимо постоянное наблюдение за легочным газообменом, циркуляторным гомеостазом (гемоглобин, гематокрит, ОЦК, периферический кровоток), ЧСС, АД, ЦВД, показателями центральной гемодинамики и периферического кровотока.

О водно-электролитном балансе КЩС судят по результатам пробы на гидрофильность тканей, концентрации электролитов крови и мочи, осмолярности крови и мочи. В оцен­ке кислотно-основного состояния крови у наи­более тяжелобольных учитывают концентра­цию лактата плазмы либо определяют сумму остаточных анионов: АН = Na+ + К+.

Необходимо тщательно учи­тывать потерю электролитов с кишечным содержимым в сочетании с определением 12-часовых потерь калия, натрия и хлоридов с мочой.

Неотложная медицинская помощь и лечение

В реактивной фазе перитонита тера­пия ОДН не столь интенсивна, поскольку нет выраженных расстройств легочного газооб­мена и кровообращения.

После удаления очага деструкции или дренирования инфек­ционного очага основное внимание обращают на поддержание водно-электролитного балан­са и восстановление перистальтики путем подавления энтеро-энтерального тормозного рефлекса ганглиоблокаторами (бензогексоний, димеколин по 10—15 мг 3 — 4 раза в сутки), симпатолитиками, блокадой мезен­теральных сплетений через круглую связку печени по Лубенскому — Мелькумову, дли­тельной эпидуральной блокадой. Вливание плазмозаменителей детоксикационного (гемодез, полидез, желатиноль) или реологического действия (реополиглюкин, протеин, альбумин) способствует нормали­зации микроциркуляции в слизистой обо­лочке тонкого и толстого кишечника, детоксикации вследствие увеличения диуреза. Инфузионная терапия при ОГП должна включать парентеральное питание. С этой целью вли­вают глюкозо-калиевые полионные раст­воры с добавлением сорбитола. Аминокис­лотные смеси и белковые гидролизаты вводят по мере стихания катаболической фазы (уменьшение продукционной азотемии, выделения азота с мочой).

В токсической фазе ОГП наруше­ния кислородного режима во многом опре­деляются не только нарастанием паренхиматозной ОДН и высокими энергетическими затратами в связи с  высокой  лихорадкой, поднятием и фиксацией диафрагмы раздутым кишечником, но и эндогенной интоксикацией вследствие поступления бактериальных ток­синов, лизосомных ферментов из разрушен­ных нейтрофилов перитонеального экссудата. Эндогенная интоксикация повышает ткане­вую потребность в кислороде, нарушает микроциркуляцию, снижает производитель­ность миокарда, усиливает дегидратацию. Интоксикация усугубляется резорбцией ком­понентов застойного содержимого паретически расширенного кишечника, поступающих через воротную систему прямо в кровь и через лимфатические коллекторы живота. Кислородотерапия в токсической фазе ОГП обязательна. Сеансы дыхания гелий-кисло­родной смесью снижают гипертермию, уменьшают вздутие кишечника, затраты на вентиляцию. Местная гипотермия живота уменьшает потребность тканей в кислороде и нарастание сдвигов в водном, белковом и эндокринном обмене, в 2 — 3 раза уменьшает поступление токсинов из полости брюшины в кровь, повышает тонус муску­латуры желудка и кишок. Важное значение имеет ГБО — сеансы по 45 — 60 мин под давлением 1,5—2 ати.

Снижение ОЦК, гемоконцентрация требуют вливания реологически активных растворов. Инфузия препаратов сывороточного аль­бумина (до 40 — 50 г/сут) компенсирует экстравазацию плазменных лабильных белков в полость брюшины и в просвет кишечника, повышает водоудерживающую функцию плазменного белка.

Углубление нарушений гемодинамики делает показанным энергичное лечение   гликозидами   (коргликон   по   3 — 4              мл/сут) вместе с препаратами калия, анаболизирующими стероидами и анаболитами (витамин В12). Для устранения глубокой дегидратации, захватывающей клеточное пространство (жажда!), необходима настойчивая регидратация раствором Лабори или  5% раствором глюкозы.

Натрийсодержащие растворы (рингер-бикарбонат, лактосол, ацесол и др.) имеют вспомогательное значение в случаях больших потерь электролитов в «третье пространство». Дефицит натрия в этой фазе ОГП достаточно полно компен­сируется поступлением этого иона с полиглюкином, реополиглюкином, гемодезом.

Сле­дует избегать широкого использования изо­тонического раствора натрия хлорида даже при возрастании потерь электролитов в связи с форсированием диуреза. Регидратацию на­чинают еще до операции (при деструктив­ном процессе в брюшной полости). Объем вливаний составляет 60 — 80 мл/кг в течение 1—2 ч при постоянном контроле ЦВД и темпа диуреза.

Объем послеоперацион­ной инфузии, особенно в первые дни, должен превышать в 2 раза и более обычную потреб­ность в воде (до 100—150 мл/кг). Коррекцию электролитных сдвигов и недыхательных рас­стройств КЩС проводят дифференцированно.

Сочетание недыхательного алкалоза и гипохлоремии лечат вливанием 0,1 М раствора хлористоводородной кислоты, одновременно устраняя гипокалиемию. Важное значение имеет своевременное использование активной детоксикации — перитонеальный диализ, фор­сированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока и детоксикационная лимфосорбция.

Так, 10—15-часовой фор­сированный диурез в случаях первичного послеоперационного и вторичного криптогенного перитонита, т. е.

при восстановленной целостности желудочно-кишечного тракта и без массивного перманентного поступле­ния инфекта, обеспечивает настолько полную детоксикацию, что во многих случаях поз­воляет обойтись без перитонеального диализа.

Декомпрессию желудка и верхнего отдела кишечника дополняют блокадой симпатиче­ской иннервации, предупреждающей прогрессирование пареза.

Длительный перидуральный блок или фармакологическая симпатическая блокада препаратами с минимальным гемодинамическим эффектом (10 мг пирроксана в/м через 7 — 8 ч) увеличивает также перемещение жидкости из интерстициального во внутрисосудистый сектор.

Дополнение непрерывной блокады небольшими дозами адренолитиков (10—12 мг аминазина, 2 — 2,5 мг обзидана в/м 2 раза в сутки) в соче­тании с антихолинэстеразными препаратами (0,25 мг прозерина или 1 мг нивалина) хорошо стимулирует перистальтику и позво­ляет дифференцировать динамическую кишеч­ную непроходимость от механической (межкишечный абсцесс, быстрое развитие спаек). Парентеральное питание преследует те же цели и должно использоваться с  учетом степени азотемии и дегидратации.

В терминальной стадии ОГП особое внимание уделяют коррекции крайних нарушений жизненно важных функций. В этой фазе часто возникает необходимость в ИВЛ. Кардиотонизирующую терапию иногда при­ходится дополнять бета-стимуляторами типа новодрина и большими дозами глюкокортикоидов (гидрокортизон до 20 — 25 мг/кг).

Нарушения функции печени и почек опреде­ляют показания к гемодиализу в ходе пред­операционной подготовки, к перитонеальному диализу в послеоперационном периоде, к уси­лению детоксикации за счет введения инги­биторов протеаз и наружного отведения лимфы, медикаментозного воздействия на гепатоциты, для чего препараты вливают через реканализованную пупочную вену и дру­гие ветви воротной вены (например, желудочно-сальниковую).

Если при лечении больных в реактивной фазе ОГП достаточно обычного парентераль­ного назначения антибактериальных средств с дополнительным интраперитонеальным введением антибиотиков через ирригаторы, то в токсической фазе основное внимание уделя­ют созданию максимальной концентрации в зоне поражения.

Для этого антибиотики и ан­тисептики (димексид) добавляют в диализат при перитонеальном диализе, вводят интраартериально путем транслюмбальной пунк­ции аорты, ее катетеризации через бедрен­ную артерию до уровня отхождения чревной артерии  или  через  желудочно-сальниковую артерию во время лапаротомии.

  О  подав­лении   инфекционного    процесса   судят   по выраженности лихорадки, снижению лейко­цитарного индекса интоксикации, уменьше­нию симптомов раздражения брюшины, нор­мализации жизненно важных функций.

О до­статочной   коррекции   водно-электролитных нарушений    свидетельствуют    исчезновение клинических проявлений дегидратации, нор­мализации  концентрации  натрия,   калия   и хлора с восстановлением отношения Кэр/Кпл выше  19.

   Нормализация экскреции   осмотически   активных   веществ до 1300—1500 мосмоль/сут, повышение ин­тенсивности натрийуреза без значительного нарушения калийуреза (стабилизация на уров­не 45 — 50 ммоль/сут) подтверждают правиль­ность объема и темпа инфузии.http://www.dom-hirurga.ru/?p=551

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник: http://pervaya-pomoshh.net/neotlozhnaya-meditsinskaya-pomoshh-pri-peritonite/

Открытые способы лечения перитонита (стр. 1 из 2)

Лапаростомия

Использование различных вариантов санации брюшной полости во время оперативного вмешательства и в послеоперационный период у больных с распространенным перитонитом не всегда приводит к купиро­ванию воспаления в брюшной полости и заставляет хирургов прибегать к повторной операции (релапаротомии) прмерно в 6-8% случаев.

Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии позволило взглянуть на релапаротомию не как на операцию отчаяния, ведущую к роковым послед­ствиям, а как на одно из мощных средств борьбы с прогрессирующим или послеоперационным перитонитом.

С развитием интенсивной терапии в хирургической практике появилась тенденция к широкому использованию релапоротомии в более ранние сроки, когда повторная операция прово­дится с наибольшей пользой для больного, а также позволяет достичь купирования перитонита, не дожидаясь необратимых изменений.

Пере­численные обстоятельства «заставили» хирургов вспомнить старые ме­тоды лечения распространенного перитонита и вернуться к ним на новой, более совершенной основе — на основе современных достижений хирур­гии, анестезиологии и реаниматологии.

Немногим более 100 лет тому назад для лечения распространенного перитонита Микулич предложил методику «открытого живота», а в 1928 году Жан Луи Фор разработал технику дренирования брюшной полости.

В те годы этот метод не получил широкого распространения, и только во второй половине 70-х годов многие хирурги вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм генерализованного и послеоперационного перитонита.

Сущность метода открытого ведения брюшной полости при пери­тоните — лапаростомии — заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состяния и по­вторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость и уши­вается лапаротомная рана только после полного купирования перитонита.

На сегодняшний день этот метод в комплексном лечении распро­страненного перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений.

Вместе с тем, лапаростомию следует относить к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации рабо­ты всего лечебного учреждения.

  • Касаясь показаний к лапаростомии, следует отметить, что боль­шинство отечественных и зарубежных ученых, использующих в своем арсенале борьбы с перитонитом лапаростомию, считают ее абсолютно показанной при:
  • 1) терминальной и токсической стадиях распростаненного перито­нита (фаза полиорганной недостаточности);
  • 2) остром распространенном послеоперационном перитоните;
  • 3) эвентрации в гнойную рану при распространенном перитоните;
  • 4) анаэробном перитоните.

Относительным показанием к лапаростомии можно назвать рас­пространенный перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению реактивных процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.).

Выбирая метод обезболивания при лечении больного распростра­ненным перитонитом методом лапаростомии, предпочтение необходимо отдать продленной перидуральной анестезии с искуственной вентиляцией легких, преимущества которой очевидны как во время операции (введение малых доз наркотических препаратов, лучшая защита организма от опе­рационного стресса, поддержание микроциркуляции внутренних органов на более стабильном уровне), так и в послеоперационный период (малая частота легочных осложнений, снижение кратности введения и дозы нар­котических аналгетиков или полный отказ от их использования при хорошем обезболивающем эффекте, более раннее восстановление перистальти­ческой деятельности кишечника, умеренная релаксация мышц передней брюшной стенки).

Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпе-ченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза, выполнения назогастроинтестинальной интубации поверх петель кишеч­ника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтилено­вую пленку, которая должна заходить за края раны на 1,5-2 см. Поверх пленки устанавливают для орошения микроирригатор из полихлорвини­ловой трубки и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину, за исключением брюшины. Эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края раны сближают до расстояния 1,5-2 см, поверх укладывают салфетку с антисеп­тиком и осуществяляют медленное (15-20 капель в минуту) круглосуточ­ное орошение раны.

Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится ин­дивидуально. Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от особенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин, его вызвавших, а также от индивидуальных особенностей организма больного.

Читайте также:  Как избавиться от коликов и газиков в животе у новорожденных

Как правило, в первые сутки не возни­кает необходимости в повторной санации брюшной полости и это время посвящается ликвидации гиповолемических растройств, борьбе с инток­сикацией и ее проявлениями. В этот период следует ограничиться сменой повязок вокруг дренажей и раны, без снятия сводящих ее края лигатур.

Через 48-72 часа после первой операции необходимо выполнение повтор­ной ревизии и санации брюшной полости. С этой целью под общим обез­боливанием больному в условиях операционной снимают швы и разводят края раны.

Выполнив тщательный осмотр брюшной полости, удаляют эксудат из подпеченочного, поддиафрагмального пространства, фланков, малого таза и межкишечных участков, снимают пленки фибрина.

Промы­вают брюшную полость раствором антисептика по общепринятым прави­лам и, уложив большой сальник поверх петель кишечника, сводят края раны описанным выше способом.

Подобные санации выполняют регуляр­но каждые 48-72 часа до тех пор, пока не наступит купирование перитони­та (стихание воспалительных явлений в брюшной полости и ране, умень­шение количества и характера экссудации, восстановление тонуса и пери­стальтической деятельности кишечника, освобождение его от налетов фибрина, появление грануляций в ране). Как правило, время, необходимое для ликвидации перитонита при открытом ведении брюшной полости, колеблется от 6-8 дней до 2-4 недель, а число повторных санаций может колебаться от 3 до 15 и более.

Купирование распространенного перитонита с очищением раны брюшной стенки от некротических тканей и появлением грануляций слу­жит показанием к закрытию лапаростомы (ушиванию лапаростомной раны).

Говоря об этом виде оперативного вмешательства, следует выде­лить тот факт, что при более раннем закрытии лапаростомы (8-10 сутки) возможно свободное отделение краев операционной раны от приле­гающих органов и наложение полиспасных или вертикальных П-образных швов, что способствует неосложненному ее заживлению.

В более поздние сроки (12-18 сутки лечения) обычно петли кишечника и прилегающие к ним края раны покрыты сочным, достаточно толстым слоем активных грануляций, что ограничивает их подвижность. В этом случае следует прибегать к пластическим операциям для закрытия раны передней брюш­ной стенки.

Это, как правило, приводит к образование обширных вентральных грыж, требующих в последующем повторного оперативного вмешательства, но на ранних этапах лечения больного перитонитом яв­ляется оправданным.

Приведенный выше метод лапаростомии в лечении больных распро­страненными формами перитонита при правильном его использовании является достаточно высокоэффективным, позволяющим добиться выздо­ровления крайне тяжелых больных.

Вместе с тем, он также не лишен своих недостатков, недооценка которых и необоснованное его применение, а также стандартное, схематичное лечение больного распространенным перитонитом может привести к неблагоприятным последствиям.

  1. Программированная релапаротомия
  2. По своему значению и многим деталям программированная релапа­ротомия очень близка лапаростомии, с которой ее путают многие авторы.
  3. Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования в отлогих местах трубками, отдель­ными швами ушивается только кожная рана (отдельные хирурги приме­няют специальные застежки-молнии, которые вшивают в лапаротомную рану).

Через 24-48 часов кожные швы снимают, производят ревизию раны и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санаций брюшной полости зависит от того, как быстро удается ликвидировать явления перитонита, так же, как это производят при лечении больного методом лапаростомии.

Принципиальное различие этих двух методов заключается в том, что при лапаростомии, в отличие от программированной релапаротомии, брюшная полость все время остается открытой, т.е. внутрибрюшное дав­ление равно атмосферному и значительно ниже, чем в закрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления.

Повышение внутрибрюшного давления сопровождается ухудшением микроциркуля­ции в кишечной стенке и препятствует раннему восстановлению ее мотор­ной активности.

Немаловажно также то обстоятельство, что открытая брюшная полость (лапаростомия) способствует лучшей аэрации ее, что существенно при наличии анаэробного компонента микрофлоры.

Метод лапаростомии применялся у 49 пациентов (41,5%) сразу после первичной операции по поводу общего перитонита и у 69 (58,5%) — после релапаротомии, выполненной при наступивших осложнениях течения перитонита на 6,3±0,4 сутки.

Чаще всего в послеоперационном периоде метод применялся у больных с послеоперационным перитонитом (41 случай), при панкреонекрозе (17 случаев) и огнестрельных ранениях органов брюшной полости (16 случаев).

В настоящее время многие хирурги из-за большого числа осложнений (реинфицирование раны, эвентрация кишечника, образование тонкокишечных свищей и т.д.

) отказались от применения классического варианта лапаростомии, когда брюшная полость оставалась открытой, а петли кишечника прикрывались салфетками, смоченными растворами антисептика. В связи с этим, одним из важных элементов метода лапаростомии стало временное, от санации до санации, закрытие лапаротомной раны тем или иным способом.

Источник: https://mirznanii.com/a/147457/otkrytye-sposoby-lecheniya-peritonita

Перитонит острый- Симптомы, Неотложная помощь, Лечение

Острый перитонит — острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Перитонит может быть: См. Классификация Перитонита
Перитонит может быть первичным и вторичным.

  • Идиопатический перитонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проникающими гематогенным или лимфогенным путем, а также через маточные трубы (встречается редко — около 1%).
  • В подавляющем большинстве случаев перитонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и прободении полых органов брюшной полости, при травматических повреждениях живота, после внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину воспалительного процесса из соседних и отдаленных областей, при септических заболеваниях.
  • Острый перитонит характеризуется развитием интоксикации, которая на начальном этапе патологического процесса связана с циркуляцией в крови биологически активных веществ (реактивная фаза), а на поздних — с циркуляцией экзо — и эндотоксинов (токсическая фаза) и поражением центральной нервной системы (терминальная фаза).
  • Наиболее частой причиной развития острого перитонита является аппендицит.

Поскольку перитонит чаще развивается вторично, его клиническая картина многообразна и обычно наслаивается на симптомы первичного заболевания.

Больные обычно жалуются на боль, которая бывает наиболее резкой в начальной фазе прободного перитонита.

Хотя при диффузном перитоните боль распространяется на весь живот, интенсивность ее длительное время остается наиболее высокой в зоне первичного патологического очага.

По мере нарастания интоксикации боль часто затихает. Слабее всего боль выражена при стремительно развившихся септических перитонитах.

Наряду с болью, как правило, отмечаются тошнота и рвота. Вначале рвота бывает обычным желудочным содержимым, затем — тонкокишечным (рвота желчью, часто с гнилостным запахом).

Постепенно рвота учащается и при гнойном разлитом перитоните нередко становится изнуряющей, приводящей к обезвоживанию.

Прием жидкости и пищи практически невозможен, несмотря на наличие мучительной жажды.

В постели больной обычно не пытается менять положение, так как каждое движение усиливает боль. Многие принимают позу с приведенными к животу бедрами (особенно при прободном перитоните).

В самом начале заболевания отмечается обеспокоенность своим состоянием, позже может появиться заторможенность. При дальнейшем нарастании интоксикации возникает эйфория, являющаяся плохим прогностическим признаком.

Боль при тяжелой интоксикации уменьшается, что может создать ошибочное впечатление об улучшении состояния больного. В этом периоде заболевания нередко развиваются интоксикационные психозы.

Однако в подавляющем большинстве случаев сознание сохраняется до наступления агонии.

Внешний вид больного свидетельствует о тяжелой интоксикации и обезвоживании. Черты лица заостряются, появляется бледность с сероватым и цианотичным оттенком, губы сухие, запекшиеся, на лице и конечностях выступает холодный пот. В тяжелых случаях может появиться желтушность, свидетельствующая о токсическом поражении печени или гемолизе.

  1. Пульс учащен (100-120-140 в 1 мин).
  2. АД по мере нарастания интоксикации падает.
  3. В терминальной фазе развивается тяжелый коллапс, из которого больного почти невозможно вывести.

Температура повышается в начале заболевания до 38-39°С, но параллельно ухудшению состояния больного температура может снижаться. В терминальном периоде болезни она нередко оказывается ниже 36° С.

Характерно, что при нарастающей тахикардии чаще всего нет соответствия между температурой тела и частотой пульса. Озноб, возникающий при сравнительно невысокой температуре, свидетельствует об очень тяжелой интоксикации.

При пальпации живота отмечается болезненность во всех отделах, наиболее интенсивная — при надавливании на пупок. Симптом Щеткина-Блюмберга выражен также по всему животу. Напряжение мышц брюшной стенки, чрезвычайно характерное для перитонита, по мере ухудшения общего состояния больного может постепенно исчезать, при этом усиливается парез кишечника и желудка.

При аускультации живота отмечается «гробовая тишина», но могут и прослушиваться проводные дыхательные шумы. Вздутие живота резко затрудняет дыхание, делает его грудным, а циркуляторные расстройства и нередко присоединяющаяся пневмония спосооствует нарастанию одышки. При наличии экссудата в брюшной полости определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

Распознаванию перитонита помогают влагалищное и ректальное исследование, при которых выявляется болезненность, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс брюшины малого таза.

При исследовании крови выявляются нарастающий лейкоциту — от 2010 о/л и выше, но чаще всего он оказывается в пределах от 910 /л до 1510 /л, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ.

Тяжелый септический перитонит может вызвать угнетение лейкопоэза, что свидетельствует о крайне тяжелой форме болезни. Увеличение концентрации гемоглобина и гематокрита свидетельствует о сгущении крови и дегидратации.

Для диффузного перитонита характерна нарастающая гипохромная анемия. В моче появляются белок, эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры, уменьшается общее количество мочи. У стариков симптомы перитонита часто оказываются слабо выраженными, а их прогрессирование замедленным.

У детей, наоборот, чаще отмечается бурное развитие перитонита. Отграничение воспалительного процесса ворюшной полости у них происходит значительно реже, чем у взрослых.

В неясных случаях диагностике в стационаре могут помочь рентгенологическое исследование и лапароскопия.

Перитонит на фоне лечения антибиотиками может проявляться стертыми, нечеткими симптомами.

В диагностике такого перитонита обычен следующий симптомокомплекс: нерезкая ноющая боль в животе, вздутие живота при наличии перистальтических шумов, легкая болезненность по всему животу при пальпации, выявление признаков наличия жидкости в брюшной полости, нарастание интоксиакации (снижение аппетита, слабость, субфебрильная температура, тахикардия). Напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга чаще отсутствуют.

Пельвиоперитонит необходимо дифференцировать от аппендикулярного перитонита, так как тактика при них различна: при пельвиоперитоните — чаще консервативная, аппендикулярный перитонит требует экстренного оперативного вмешательства.

Псевдоперитонеальный синдром. При нижнедолевой пневмонии, базальном плеврите, инфаркте задней стенки левого желудочка сердца может возникнуть пседоперитонеальный синдром, характеризующийся болью в верхней половине живота, болезненностью при пальпации, напряжением мышц брюшной стенки.

У больных усиление боли отмечается, как правило, только при поверхностной пальпации, глубокая же пальпация бывает легко осуществимой.

У детей с нижнедолевой пневмонией и пседоперитонеальным синдромом нагрузка на грудную клетку сбоку вызывает неприятные ощущения, но вместе с тем может приводить к временному исчезновению напряжения брюшных мышц.

Больной с острым перитонитом и при малейшем подозрении на перитонит должен быть экстренно госпитализирован в хирургический стационар.

Введение наркотиков и антибиотиков больным с подозрением на перитонит категорически противопоказано, так как это приводит к запоздалому установлению диагноза в стационаре.

При транспортировке в стационар проводят поддерживающую терапию и местную гипотермию (пузырь со льдом на живот).

  • Общие принципы лечения перитонита:
  • — Возможно раннее устранение очага инфекции посредством оперативного вмешательства или отграничения его с помощью адекватного дренирования;
  • — Подавление инфекции в брюшной полости и вне ее с помощью антибактериальных препаратов и промывания;
  • — Борьба с паралитической кишечной непроходимостью;
  • — Коррекция нарушений водно-электролитного баланса, белкового обмена и кислотно-щелочного состояния с помощью инфузионной терапии;
  • — Коррекция функционального состояния почек, печени, сердца и легких.

Гнойный перитонит является абсолютным показанием к операции, за исключением случаев с явными признаками начинающегося отграничения, осумкования процесса. При диффузном гнойном перитоните перед операцией необходимо в течение 2-3 ч. провести интенсивное лечение, направленное на устранение болевого синдрома и водно-электролитных нарушений, обычно возникающих в этом случае.

См. также >>>

  • Местный перитонит
  • Местный отграниченный перитонит

Источник: https://doctor-v.ru/med/acute-peritonitis-symptoms-emergency-care/

Ссылка на основную публикацию