Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Нужна ли операция при грыже пищевода? Не всегда. Оперативное лечение при ГПОД является единственным кардинальным методом терапии.

При всех остальных методах лечения (без хирургического вмешательства) не устраняется причина болезни, все меры направлены на ослабление симптомов и предотвращение осложнений. Хирурги предпочитают консервативный путь лечения.

Если есть возможность не делать операцию, то ее отодвигают на неопределенное время.

Существуют строгие показания к проведению операции:

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Оглавление

  • Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет
  • При каких размерах показано оперативное лечение
  • Как делают операцию при грыже пищевода
  • Операция по Toupet
  • Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по Черноусову А.Ф.

  1. Метод Nissen (Ниссена)
  2. Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода
  3. Какие последствия после операции на грыже пищевода
  4. Ранний послеоперационный период
  5. Что можно кушать сразу после операции
  6. Реабилитация после операции ГПОД
  7. Упражнения в реабилитационный период
  8. Питание после операции по поводу ГПОД
  9. Операция при ГПОД: за и против

При аксиальной ГПОД 1 степени и в большинстве случаев 2 степени операция не делается. Больному предписывается особый образ жизни, диета, медикаментозная терапия, используются методы народной медицины. При аксиальной грыже 3 степени операция показана. Ее делают, в основном в плановом порядке, после тщательной подготовки.

Является ли размер грыжи пищевода определяющим в выборе – делать операцию или нет

Большие размеры грыжи, конечно, являются одним из показаний для операции при ГПОД. Дело в том, что грыжа большого размера сдавливает торакальные органы, вызывая развитие кардиальной и пульмональной патологии.

Кроме того, у таких пациентов часто возникает осложнения и ущемления ГПОД. Консервативное лечение таких больных практически всегда неэффективно.

Ущемленные грыжи, требуют хирургического лечения, причем часто неотложного, однако выбор метода операции остается предметом дискуссии ученых.

Выделяют 4 степени ГПОД по объему:

  • 1 степень – до 100 см³;
  • 2 степень – до 300 см³;
  • 3 степень – до 400 см³;
  • 4 степень – свыше 400 см³.

При каких размерах показано оперативное лечение

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3-4 степени – это гигантские грыжи, при таких размерах оперативное лечение показано. Важным является тот факт, что отдаленные результаты операций при грыжах больших размеров весьма неудовлетворительны. До сих пор не определены четко показания и противопоказания к проведению различных вмешательств у пациентов со скользящими и фиксированными ГПОД.

Как делают операцию при грыже пищевода

При операции добиваются:

  • восстановления анатомически правильного расположения органов;
  • устраняют грыжевые ворота;
  • выполняют один из видов фундопликации, что позволяет восстановить нижний сфинктер пищевода (НПС) и угол Гиса.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Операцию проводят двумя способами:

  • полостная операция с широким абдоминальным разрезом по срединной линии живота;
  • лапароскопическая операция с применением эндоскопической оптики.

Операция длится 1-2 часа. Проводится операция по удалению грыжи пищевода в несколько этапов.

Ход операции следующий:

  1. Перед началом операции больному обязательно делают обезболивание. В случае ГПОД предпочтительным является местное обезболивание (возможна спинальная анестезия и общий наркоз).
  2. Возвращение органов в анатомически правильное положение.
  3. Ушивают растянутое эзофагеальное отверстие диафрагмы и делают пластику.
  4. Проводится один из видов фундопликации, для восстановления НПС и предупреждения рефлюкса.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Существует около четырех десятков различных модификаций операции при грыже пищевода. Каждая из них обладает своими достоинствами и недостатками. В каждом отдельном случае способ выбирает лечащий хирург, исходя из данных предварительного обследования и сопутствующей патологии пациента.

Операция по Toupet

Основой операции является формирование симметричной манжетки из стенок дна желудка, ею окутывают пищевод на 270 градусов, оставляя свободным левый блуждающий нерв.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Операция по удалению грыжи пищевода по этой модификации дает меньшее число дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с классической фундопликацией Ниссена). Но она чаще осложняется рецидивами ГЭРБ.

Операция по методике Hill при ГПОД

Операция по методике Hill является наиболее эффективной из группы гастроплексий методикой. Она создает прочную фиксацию нижнего отдела пищевода к парааортальной фасции.

Это дает возможность удержать этот отдел пищевода ниже диафрагмы, кроме того создается точка опоры для перистальтической активности органа.

Отрицательной стороной методики является трудность выполнения и высокие требования, предъявляемые к оперирующему хирургу.

Операция по Черноусову А.Ф

Операции при хиатальных грыжах пищевода проходят на фоне хронического воспалительного процесса, что нередко приводит к укорочению органа.

У больных, прооперированных по классической методике, быстро наступает рецидив заболевания. По методике Черноусова часть желудка превращают в трубку сборивающими швами.

Далее эту надставку пищевода симметрично окутывают желудочной стенкой, создавая манжетку, верхнюю часть которой фиксируют к пищеводу.

Метод Nissen (Ниссена)

Метод Ниссена является самым распространенным при хирургическом лечении нефиксированных и параэзофагеальных грыжах пищевода. Основой операции является формирование из стенок дна желудка манжетки, окутывающей абдоминальный отдел пищевода со всех сторон. Если пищеводное отверстие диафрагмы очень велико, то ставят протез из нерассасывающегося синтетического материала.

Эндоскопические операции при аксиальных грыжах пищевода

Наиболее часто в настоящее время при операциях в отношении аксиальной грыжи пищевода пользуются лапароскопическим методом. Главными достоинствами лапароскопии является незначительная травматизация и короткий реабилитационный период.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

При проведении лапароскопии делается 4 прокола в брюшной стенке, для введения лапароскопа и инструментария.

Далее, вправляют в анатомически правильное положение органы брюшной полости, ушивают растянутое грыжевое отверстие, проводят фундопликацию по выбранному методу.

При лапароскопических операциях риск рецидива минимальный, а при  назначении дополнительной медикаментозной терапии, отрицательные последствия могут быть сведены к минимуму.

При лапароскопии, как при всякой другой операции, могут быть осложнения:

  • кровотечения;
  • перфорация внутренних органов;
  • повреждение блуждающих нервов;
  • вследствие раздражения поддиафрагмальной области и брюшины возможно появление болей в спине и левом плече.

Несмотря на это, лапароскопия является эффективным хирургическим методом лечения ГПОД. При правильном подходе и соответствующей квалификации хирурга, риск незначителен.

В наиболее оснащенных хирургических клиниках сейчас применяется эндоскопический метод с помощью специального аппарата Esophyx. Аппарат вводят через рот, с его помощью формируются острый угол Гиса, а также манжетка в месте соединения пищевода и желудка.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Какие последствия после операции на грыже пищевода

В ряде случаев во время проведения операции по поводу удаления грыжи пищевода, непосредственно после нее или через некоторое время могут возникнуть осложнения.

Все осложнения делят на:

  1. Интраоперационные – последствия, возникающие в ходе операции.
    1. Кровотечения из паренхиматозных органов, сосудов желудка, диафрагмы.
    2. Перфорации пищевода, желудка.
    3. Повреждения стволов блуждающих нервов.
  2. Осложнения, возникшие после операции:
    1. Кровотечение.
    2. Перитонит.
    3. Непроходимость кишечника.
    4. Транзиторная дисфагия.
    5. Диарея.
  3. Поздние осложнения – сужение пищевода, рецидив заболевания, метеоризм.

Ранний послеоперационный период

После операции по поводу грыжи пищевода в оперируемой области в течение нескольких суток может сохраняться болезненность и отечность. Отек сужает просвет пищевода, что может вызвать преходящую дисфагию.

Поэтому несколько дней больной может ощущать, что плохо проходит пища. Из-за преходящих нарушений моторики ЖКТ могут возникнуть проблемы с кишечником.

Реакцией организма на операцию может быть повышение температуры до субфебрильных цифр, это не требует никакого лечения и проходит самостоятельно.

В постоперационный период назначают антибиотики, обезболивающие препараты, в случае нарушения моторики ЖКТ назначают прокинетики.

Уже на первые сутки больной может подниматься с кровати, употреблять жидкость. Швы снимаются на 7 сутки, после чего больной выписывается из стационара.

Что можно кушать сразу после операции

  • Питание после операции по поводу ГПОД такое же, как и после других полостных хирургических манипуляций.
  • В первый день – разрешается выпить немного воды (до 300 мл).
  • Во второй день – разрешено съесть немного жидкой пищи (супа-пюре на овощном бульоне, порцию жидкой каши на воде).

Постепенно прооперированный переводится на диету №1 по Певзнеру, из рациона должны быть исключены все продукты, вызывающие раздражение и метеоризм. Пища должна быть теплой и мягкой. Такой диеты больной должен придерживаться 1-2 месяца.

Реабилитация после операции ГПОД

Если больному была сделана лапароскопическая операция, и осложнений не было, то больничный лист закрывают через 7 дней, если работа не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Однако реабилитационный период на этом не заканчивается.

Длительность реабилитационного периода после оперативного удаления грыжи пищевода зависит от компенсаторных возможностей каждого конкретного больного, а также травматичности проведенного вмешательства.

В реабилитационном периоде следует придерживаться диеты №1 по Певзнеру не менее 2 месяцев, с последующим ее расширением под наблюдением врача. Есть надо в одно и то же время, небольшими порциями, увеличив число приемов пищи. Пища должна быть теплой, вареной (или приготовленной на пару).

В зависимости от метода, которым проводилась операция, интенсивность длительность болевого синдрома может быть различной. Так при лапароскопических операциях больной после выписки из стационара практически не испытывает болей, тогда как при полостных операциях боли могут быть длительными и сильными, зная это, врачи назначают обезболивающие средства.

  1. Что касается физических нагрузок, занятий спортом, то их разрешают не раньше чем через 2,5 месяца после операционного вмешательства, если не было осложнений.
  2. Очень важно исключить потребление алкоголя и курения.
  3. Если операция прошла успешно, и больной тщательно соблюдал все врачебные рекомендации, то через 9-12 месяцев наступает полное восстановление организма и больной может вернуться к обычной жизни.

Упражнения в реабилитационный период

После операции по удалению ГПОД под руководством инструктора лечебную гимнастику начинают с первого послеоперационного дня в положении лежа.

Инструктор показывает, как правильно надувать шарик, делать кашлевые упражнения, самомассаж ног, рук, живота.

По мере расширения двигательного режима движения становятся более разнообразными, меняется исходное положение, увеличивается число повторений. Двигательный режим включает подъем и спуск по ступенькам, дозированную ходьбу в парке.

Основные задачи лечебной гимнастики сводятся к профилактике:

  • бронхолегочных осложнений;
  • тромбозов;
  • пареза кишечника;
  • контрактур плечевого сустава.

Питание после операции по поводу ГПОД

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру.

Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок.

Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Читайте также:  Дисгормональная мастопатия молочных желез - что это

Операция при ГПОД: за и против

Хирургическое лечение ГПОД проводится по строгим показаниям, когда отказ от операции грозит жизни и здоровью пациента.

В последние годы проведено множество рандомизированных исследований по выявлению частоты осложнений ГПОД и рецидивов заболевания при проведении полостных и лапароскопических операций, по выявлению осложнений при применении различных операционных модификаций, с учетом как ранних, так и отдаленных осложнений.

В результате выявился явный приоритет лапароскопических операций над полостными. Хороший клинический эффект лапароскопии по удалению ГПОД отмечен почти во всех случаях. Рецидивы заболевания отмечались лишь в единичных случаях. Транзиторная дисфагия (до 1 месяца) чаще отмечается при циркулярной фундопликации.

Жизнь пациентов даже после успешной операции должна быть свободна от того, что вызвало заболевание. Больные должны:

  • регулярно и правильно питаться,
  • избегать физических и психических перенапряжений;
  • полноценно отдыхать ночью,
  • исключить алкоголь и курение.

Если ваш доктор рекомендует хирургическое лечение, значит, на то есть веские причины. В этом случае отказываться не стоит.

Рекомендуемые материалы

  • Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: лечение без операции
  • Аксиальная хиатальная грыжа 1, 2 и 3 степени: симптомы, лечение и диета
  • Что такое рефлюкс-эзофагит у взрослых и как лечить
  • Как делают рентген пищевода и желудка с барием
  • МРТ пищевода
  • Чем снять спазм пищевода
  • Язва пищевода: симптомы и лечение
  • Спазм пищевода на нервной почве
  • Эрозивный эзофагит
  • Пищевод Барретта: симптомы и лечение

Источник: https://stomach-diet.ru/gryzha-pischevoda-operatsiya-gpod/

Диафрагмальная грыжа

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности.

Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Диафрагмальная грыжа

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

  • Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
  • Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
  • Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
  • Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
  • Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов.

Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

  • По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
  • По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
  • По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой.

У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ).

Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

  • Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
  • Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
  • Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

Читайте также:  Уксусное обертывание для похудения живота в домашних условиях: рецепты и отзывы врачей

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

КТ ОБП. Диафрагмальная грыжа Бохдалека слева, связанная с истончением мышцы диафрагмы в задне-медиальных отделах с пролабированием забрюшинной клетчатки в краниальном направлении.

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение.

В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных.

Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
  • Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности.

Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/diaphragmatocele

Операции при лечении диафрагмальной грыжи

Диафрагмальные грыжи, операции по удалению которых могут проводиться по-разному, образуются в пищеводе или верхней части желудка. При этом такая грыжа выскакивает через пищеводное отверстие диафрагмы.

Причины возникновения такой неприятности могут быть различными: беременность, трудно протекающие роды, наличие хронических запоров, заболеваний дыхательных путей.

При диафрагмальной грыже человек начинает испытывать сильную изжогу, болевые ощущения в груди, приступообразный кашель по ночам.

Классификация грыж

Диафрагмальная грыжа диагностируется специалистом по гастроэнтерологии или хирургом. Лечат ее симптоматически, избавляясь от хронической изжоги с помощью лекарств и специальной диеты. Хронические запоры на период лечения купируются медицинскими препаратами. Саму грыжу нужно удалять хирургическим путем. На протяжении всего этапа лечения и восстановления пациенту показана диета.

При назначении лечения важна классификация диафрагмальной грыжи. Согласно трудам Петровского Б. В., грыжи делятся на травматические и нетравматические. Среди травматических выделяют истинную и ложную грыжу. Нетравматические классифицируются так:

  • ложная врожденная грыжа;
  • истинная грыжа слабой зоны диафрагмы;
  • истинная грыжа атипичного местоположения;
  • грыжа естественного отверстия диафрагмы.

Всегда ли диагноз диафрагмальная грыжа означает операцию? Большинство пациентов с диагностированной скользящей грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы получают положительные результаты при интенсивном медикаментозном лечении. Если нет показаний к операции при диафрагмальных грыжах, то консервативная терапия проводится в течение 3 месяцев.

Врачи останавливаются на радикальном методе только в крайних случаях, когда остальные методики не дали результата. Если у пациента не диагностирована грыжа в пищеводном отверстии диафрагмы, но имеется симптом рефлюкса, то при отсутствии необходимого эффекта от лечения назначается операция.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Показания к операции

Когда врачи склоняются к оперативному лечению, важно точно определить взаимосвязь симптомов с наличием диафрагмальной грыжи. В некоторых случаях при вскрытии брюшной полости по подозрению на рефлюкс хирурги обнаруживают диафрагмальные грыжи, операции могут начинаться по-разному.

В данном случае врачи проводят ее ниже в полость и делают фиксирующие швы, чтобы препятствовать ее попаданию в пищеводную часть диафрагмы. Такое движение ошибочно, так как это ведет к послеоперационным осложнениям и возможной вторичной операции.

Правильнее будет вскрыть верхнюю часть брюшной полости и смотреть на расположение диафрагмальной грыжи.

Особого отношения заслуживают пациенты с нейропатией и грыжей в пищеводном отверстии диафрагмы. Люди склонны полагать, что неврологическая проблема связана с грыжей, и стремятся к операции.

Оперативное вмешательство при диафрагмальной грыже показано людям с тяжелой формой эзофагита или невосприимчивым к медикаментозному лечению последнего. Операция при диафрагмальных грыжах нужна для предотвращения развития фиброзной структуры в пищеводе.

Пациентам с анатомическими особенностями в виде недостаточности нижнего сфинктера пищевода показана операция, если отсутствуют улучшения при медикаментозной терапии.

Операции в случае диафрагмальной грыжи могут быть 3 типов:

  1. Прикрепление желудка в области передней стенки живота после фиксации в положенном месте.
  2. Подшивание полости, через которую выпадает орган, с помощью особых швов и сетки из полипропилена.
  3. Пришивание низа желудка к стенкам пищевода.

Основная задача врачей заключается в ликвидации грыжевого отверстия и создании противорефлюксной преграды.

Еще одна особенность при частых эзофагитах и забросах желудочного сока в пищевод из-за грыжи состоит в создании анатомического корректного положения кардии.

Ее работоспособность улучшают за счет механического воздействия, чтобы процесс глотания и рвотный рефлекс работали нормально. Важно проконтролировать держание аэрофагии.

Методики удаления

Удаление диафрагмальной грыжи производится за счет активизации отверстия между пищеводом и желудком. Ее низводят в брюшную полость, уменьшают диаметр отверстий пищевода и диафрагмы и проводят закрепление с помощью хирургических швов и сеток.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Современные методики позволяют проводить процедуру по удалению диафрагмальной грыжи с помощью операции лапаротомии. Торакотомия считается устаревшим подходом, хотя в некоторых случаях без нее не обойтись. С помощью трансабдоминального подхода выходит более тщательно осуществить осмотр полости брюшной зоны и скорректировать сопутствующую патологию по типу желчнокаменной болезни.

Для пациентов высоких операционных рисков, особенно пожилого возраста, абдоминальная операция будет легче, тем торакальная.

При последнем виде постоперационный период выражается более длительным временем восстановления.

При трансабдоминальной версии восстановление протекает легче и пациент быстрее начинает вести привычный образ жизни. Трансторакальную операцию проводят при имеющихся в комплексе болезней в груди.

Современные эндохирургические технологии открывают новые перспективы в лечении диафрагмальных грыж. Инновационные разработки позволяют совершенствовать уже имеющиеся техники и давать им вторую жизнь.

Послеоперационный период

Пациенты с диафрагмальными грыжами после оперативного вмешательства не испытывают, как правило, больших отклонений от нормального послеоперационного состояния. Им разрешается сразу же физическая нагрузка, она переносится без болей. Но послеоперационный уход все же существует.

Врачи устанавливают дренаж для плевральной полости с водяным затвором вместо вакуумного. Это делается для предотвращения травмы легких из-за повышенного эндобронхиального давления. Пассивный отток позволяет воздуху и жидкости вытекать из плевральной полости.

Если случается кашель или сильный вздох, воздуху приходится выходить из интраплеврального пространства интенсивно, что может негативно сказаться на плевральной полости. Альвеолы сильно растягиваются и легочная капиллярная перфузия нарушается.

При этом показатель газа в крови будет высоким.

Чтобы поддерживать pH выше 7,5 и гипокапнию, нужно делать вентилирование, начатое при операции. Изменение вентиляционного режима нужно вводить как можно медленнее, чтобы не вызвать легочные вазоконстрикции. В начале медицинского ухода после операции на диафрагмальной грыже интравенозная инфузия должна осуществляться с помощью раствора Рингер Лактат.

Первые часы после окончания действия наркоза врач будет внимательно наблюдать состояние пациента, так как именно в этот период можно установить послеоперационные нарушения, если они есть.

Первые 2 дня пациенту показана только жидкость, никакой пищи принимать внутрь нельзя. На третий день разрешается легкая еда, в дальнейшем на 3 недели будет установлена жесткая диета.

По окончании трехнедельной диеты можно переходить к привычному рациону с поправкой на рекомендации лечащего врача.

Лечение диафрагмальной грыжи: виды патологии, методы терапии, период реабилитации и прогноз

Если операция прошла без осложнений, то выписка осуществляется через 3-4 дня. Врачи разрешают уже через неделю после операции выходить на работу и выполнять нетяжелые хозяйственные задачи.

Что касается физических нагрузок, гимнастики, походов по магазинам с сумками продуктов, то специалисты разрешают начинать их не раньше чем через 2,5 месяца после операции.

Такой срок устанавливается для случаев, когда не было осложнений.

На плановый послеоперационный осмотр пациент должен явиться через месяц после выписки. Затем желательно наблюдаться раз в 2-3 месяца в течение года. В период реабилитации врач может брать анализы, делать рентген желудка, эндоскопию, обследовать желудок и пищевод с помощью современных методик и выдавать новые рекомендации.

От пациента после операции требуется соблюдение особого режима.

Нужно поменять пищевые привычки и режим активности, чтобы держать под контролем изжогу, вызываемую диафрагмальной грыжей.

Общие рекомендации специалистов заключаются в простых советах. Следует съедать дневной рацион небольшими частями за 5 раз в день. Питание должно быть нетяжелым, следует избегать шоколада, лука, пряностей, лимонов и томатного соуса.

Все перечисленные продукты провоцируют изжогу, а в послеоперационный и реабилитационный период этого нужно избегать. Пациентам, перенесшим операцию по устранению диафрагмальной грыжи, следует отказаться от алкоголя.

Последний прием пищи должен приходиться на 6-7 часов вечера, минимум за 2 часа до сна.

Пациентам при диафрагмальной грыже важно следить за собственным весом. Избыточная масса тела негативно влияет на здоровье, в том числе на желудочно-кишечный тракт. От курения также стоит отказаться во избежание негативных последствий в виде раздражения желудка.

Источник: https://ostohon.ru/gryzha/drugie-vidy/diafragmalnye-gryzhi-operacii.html

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы

  • Диафрагмальная
    грыжа — перемещение брюшных органов в
    грудную полость через
  • дефекты
    или слабые зоны диафрагмы. Истинная
    грыжа характеризуется наличием
  • грыжевых
    ворот, гры мешка и грыжевого содержимого.
    При отсутствии
  • грыжево
    мешка грыжу называют ложной. При истинной
    грыже грыжевой мешок
  • образован
    париетальной брюшиной, сверху покрытой
    парие плеврой.
  • По
    происхождению грыжи диафрагмы делят
    на травматические (см. раздел
  • «Повреждения
    диафрагмы») и нетравматические.
  • Среди
    нетравматических грыж выделяют: ложные
    врожденные грыжи (дефекты)
  • диафрагмы,
    истинные грыжи слабых зон диаф, истинные
    грыжи атипичной
  • локализации,
    грыжи естествен отверстий диафрагмы
    (пищеводного отверстия,
  • редкие
    грыжи естественных отверстий).
  • Ложные
    врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы
    образуются в результате незаращения
  • существующих
    в эмбриональном периоде сообщений между
    грудной и брюшной полостью.
  • Истинные
    грыжи слабых зон диафрагмы возникают
    при повы внутрибрюшного
  • давления
    и выхождении брюшных органов через
    грудинно-реберное пространство
  • (грыжа
    Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная
    грыжа), пояснично-реберное
  • про
    (грыжа Бохдалека), непосредственно в
    области слабо­развито
  • грудинной
    части диафрагмы (ретростернальная
    грыжа). Содержимым грыжевого мешка
  • могут
    быть сальник, поперечная ободочная
    кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
  • (парастернальная
    липома).
  • Истинные
    грыжи атипичной локализации встречаются
    редко и отличаются от
  • релаксации
    диафрагмы наличием грыжевых ворот, а
    следовательно, возможностью
  • развития
    ущемления.
  • Грыжи
    пищеводного отверстия диафрагмы выделяют
    в отдель группу, так как они
  • возникают
    наиболее часто, имеют особен анатомического
    строения,
  • клинических
    проявлений и требуют определенных
    принципов лечения (см. раздел
  • «Грыжи
    пищеводного отверстия диафрагмы»).
  • Описывают
    отдельные случаи редких грыж других
    естественных отверстий диафрагмы
  • (щели
    симпатического нерва, отверстия ниж
    полой вены).
  • Клиника
    и диагностика: появление и степень выра
    симптомов
  • диафрагмальных
    грыж зависят от характера перемещенных
    брюшных органов в
  • плевральную
    полость, их объе, степени наполнения
    перемещенных полых органов,
  • сдавления
    и перегиба их в области грыжевых ворот,
    степени коллапса легкого и
  • смещения
    средостения, размеров и формы грыжевых
    ворот.
  • Симптомы:
    желудочно-кишечные, легочно-сердечные
    и общие. Факторы, приводящие к
  • повышению
    внутрибрюшного давления, усиливают
    выраженность симптомов заболевания
  • в
    связи с увели содержимого грыжевого
    мешка.
  • Больные
    жалуются на чувство тяжести и боли в
    подложечной области, грудной
  • клетке,
    подреберьях, одышку и сердцебиение,
    возникающие после обильного приема
  • пищи.
    Часто отмечают буль и урчание в грудной
    клетке на стороне грыжи,
  • усиление
    одышки в горизонтальном положении.
    После еды бывает рвота при­нято
  • пищей,
    что приносит облегчение. При завороте
    желудка, соп­ровождающемс
  • перегибом
    пищевода, развивается парадоксальная
    дисфагия (твердая пища проходит
  • лучше
    жидкой).
  • Большое
    диагностическое значение имеет прямая
    зависимость выраженности
  • клинических
    симптомов от степени наполнения
    желудочно-кишечного тракта.
  • Ущемление
    диафрагмальной грыжи характеризуют
    резкие боли в соответствующей
  • половине
    грудной клетки или в эпигастральной
    области, иррадиирующие в спину,
  • лопатку.
    Ущемление полого орга может привести
    к некрозу и перфорации его
  • стенки
    с развитием пиопневмоторакса.
  • Заподозрить
    диафрагмальную грыжу можно при наличии
    в ана травмы,
  • перечисленных
    выше жалоб, уменьшении подвиж грудной
    клетки и сглаживании
  • межреберных
    промежутков на стороне поражения,
    западении живота при больших
  • длительно
    существующих грыжах, определении
    притупления или тимпанита над
  • соответствующей
    половиной грудной клетки, меняющих
    интен в зависимости
  • от
    степени наполнения желудка и кишеч,
    выслушивании перистальтики кишечника
  • или
    шума плеска в этой зоне при одновременном
    ослаблении или полном отсутствии
  • дыхательных
    шумов, смещении тупости средостения в
    непоражен сторону.
  • Окончательный
    диагноз устанавливают при рентгенологическом
    исследовании.
  • Рентгенологическая
    картина зависит от характера и объема
    переместившихся в
  • грудную
    клетку брюшных органов, от степени
    наполнения желудочно-кишечного
  • тракта.
    При выпадении желудка виден большой
    горизонтальный уровень в левой
  • половине
    грудной клетки, поднимающийся при приеме
    жидкости и пиши. При выпадении
  • петель
    тонкой кишки на фоне легочного поля
    опре отдельные участки
  • просветления
    и затемнения. Перемеще селезенки или
    печени дает затемнение в
  • соответствующем
    отде
  • ле
    легочного поля. У некоторых больных
    хорошо видны купол диаф и брюшные
  • органы,
    расположенные выше него.
  • При
    контрастном исследовании желудочно-кишечного
    тракта определяют характер
  • выпавших
    органов (полый или паренхима), уточняют
    локализацию и размеры
  • грыжевых
    ворот на основании картины сдавления
    выпавших органов на уровне
  • отвер
    в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У
    некоторых больных для
  • уточнения
    диагноза накладывают диагностический
    пневмоперитонеум. При ложной
  • грыже
    воздух может пройти в плевральную
    полость (рентгенологически определяют
  • картину
    пневмоторакса).
  • Лечение:
    в связи с возможностью ущемления при
    диафраг грыже показана
  • операция.
    При правосторонней локализации грыжи
    операцию производят через
  • трансторакальный
    доступ в четвертом межреберье, при
    парастернальных грыжах
  • лучший
    до — верхняя срединная лапаротомия, при
    левосторонних грыжах показан
  • трансторакальный
    доступ в седьмом — восьмом меж.
  • После
    разделения сращений, освобождения краев
    дефекта в диафрагме низводят
  • перемещенные
    органы в брюшную полость и ушивают
    дефект отдельными узловыми швами
  • с
    образованием дубликатуры. При больших
    размерах дефекта прибегают к
  • аллопласти-ческому
    замещению диафрагмы протезами из
    капрона, нейлона, тефлона,
  • лавсана
    и др.
  • При
    парастернальных грыжах (грыжа Ларрея,
    ретростернальная грыжа) низводят
  • перемещенные
    органы, выворачивают и отсекают у шейки
    грыжевой мешок, накладывают
  • и
    последовательно завязывают П-образные
    швы на края дефекта диафрагмы и задний
  • листок
    влагалища брюшных мышц, надкостницу
    грудины и ребер.
  • При
    грыжах пояснично-реберного пространства
    дефект диаф ушивают
  • трансабдоминально
    отдельными швами с образо дубликатуры.
  • При
    ущемленных диафрагмальных грыжах доступ
    транстора. После рассечения
  • ущемляющего
    кольца исследуют содер грыжевого мешка.
    При сохранении
  • жизнеспособности
    выпав орган вправляют в брюшную полость,
    при необратимых
Читайте также:  Крестцово- подвздошное сочленение: анатомия и функциональные задачи

изме
— резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы.
Классификация. Патофизиология. Особенности
клиники аксиальных и параэзофагеальных
грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы
лечения аксиальных и параэзофагеальных
грыж
.

  1. Грыжи
    могут быть врожденными и приобретенными.
    Выделяют скользящие (аксиальные)
  2. и
    параэзофагеальные грыжи пищеводно
    отверстия диафрагмы .
  3. Скользящие
    грыжи. Кардиальный отдел желудка,
    расположен мезоперитонеально,
  4. перемещается
    выше диафрагмы по оси пищевода и принимает
    участие в образовании

стенки
грыжевого мешка. Скользящие грыжи по
классификации Б. В. Петровского и Н.

  • Н.
    Каншина подразделяют на пищеводные,
    кардиальные,
  • кардиофундальные
    и гигантские (субтотальные и тотальные
    желу), при
  • которых
    происходит заворот желудка в грудную
    по. Скользящая грыжа может
  • быть
    фиксированной и нефикси. Кроме того,
    выделяют приобретенный
  • короткий
    пищевод (кардия расположена над диафрагмой
    на уровне 4 см I степень,
  • выше
    4 см — II степень) и врожденный короткий
    пищевод (грудной желудок). По
  • этиологическому
    фактору скользящие грыжи могут быть
    тракционными, пульсионными и
  • смешанными.
    Основное зна в развитии приобретенных
    скользящих грыж
  • пищеводного
  • отверстия
    диафрагмы имеет тракционный механизм,
    возникающий при сокращении
  • продольной
    мускулатуры пищевода в результате
    вагальных рефлексов с желудка и
  • других
    органов при язвенной болезни, холецистите
    и других заболеваниях. К
  • развитию
    пульсионных грыж приводят конституциональная
    слабость межуточной
  • тка,
    возрастная инволюция, ожирение,
    беременность, факторы, способствующие
  • повышению
    внутрибрюшного давления. При сколь
    грыжах пищеводного отверстия
  • диафрагмы
    часто развива ется недостаточность
    кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному
рефлюксу (см. раздел «Недостаточность
кардии»).

  1. Клиника
    и диагностика: при скользящих грыжах
    пи отверстия диафрагмы
  2. симптомы
    обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные
    жалуются на жгучие или тупые
  3. боли
    за гру, на уровне мечевидного отростка,
    в подложечной области, в
  4. подреберьях,
    иррадиирующие в область сердца, лопатку,
    левое плечо Нередко
  5. больных
    наблюдают терапевты по поводу стенокар.
    Боль усиливается в
  6. горизонтальном
    положении больного и при физической
    нагрузке, при наклонах

туловища
вперед (симптом, «шнурования ботинка»),
т. е. когда легче происходит

  • желудочно-пищеводный
    рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой,
    срыгиванием,
  • изжогой.
    Со временем у больных появляется
    дисфагия, которая чаще носит
  • перемежающийся
    характер и становится постоянной при
    развитии пептической
  • стриктуры
    пищевода. Частый симптом — кровотечение,
    которое обычно бывает
  • скрытым,
    редко проявляется рвотой кровью алого
    цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным
стулом. Анемия может быть единственным
симптомом заболе.

  1. Кровотечение
    происходит путем диапедеза, из эрозий
    и язв при пептическом
  2. эзофагите.
  3. Решающее
    значение в установлении диагноза грыжи
    пищевод отверстия диафрагмы
  4. имеет
    рентгенологическое исследование.
  5. Исследование
    проводят в вертикальном и горизонтальном
    поло больного и в
  6. положении
    Тренделенбурга (с опущенным головным
    концом стола).
  7. При
    скользящих грыжах отмечают продолжение
    складок сли оболочки
  8. кардиального
    отдела желудка выше диафрагмы, наличие
    или отсутствие укорочения
  9. пищевода,
    развернутый угол Гиса, высокое впадение
    пищевода в желудок, уменьшение
  10. газового
    пузыря, рефлюкс контрастного вещества
    из желудка в пищевод.
  11. Расположение
    кардии над диафрагмой является
    патогномоничным признаком
  12. кардиальной
    грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
    При сопутствующем
  13. рефлюкс-эзофагите
    пищевод может быть рас и укорочен.
    Эзофагоскопия
  14. целесообразна
    при пептической стриктуре пищевода,
    язве, подозрении на рак,
  15. кровотечении.
    Она позволяет уточнить длину пищевода,
    оценить тяжесть эзофагита,
  16. определить
    степень недостаточности кардии, исключить
    малигнизацию язвенных
  17. дефектов.
    Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса
    может быть подтверждено данными
  18. внутрипищеводной
    рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см.
    раздел «Пищевод»,
  19. «Спе
    методы исследования»).
  20. Параэзофагеальные
    грыжи подразделяют на фундальные,
    антральные, кишечные,
  21. кишечно-желудочные,
    сальниковые . Кардия остается, на месте,
    а через пищеводное
  22. отверстие
    диафрагмы рядом с пищеводом происходит
    смещение в средостение желудка
  23. или
    кишечника. В отличие от скользящих грыж
    при параэзофагеальных грыжах

возможно
развитие ущемления. Чаще наблюдают
фундальные грыжи.

  • При
    параэзофагеальных грыжах клиническая
    картина зависит от вида и содержимого
  • грыжи,
    степени смещения окружающих ор.
    Замыкательная функция кардии не
  • нарушена
    (нет симпто желудочно-пищеводного
    рефлюкса) Могут преобладать
  • желудочно-кишечные
    или сердечно-легочные жалобы. Наиболее
    часто бывает
  • перемещение
    в грудную полость желудка, проявляющееся
    болями в эпигастральной
  • области
    и за грудиной, возникающими после приема
    пищи, дисфагией, отрыжкой. При
  • ущемлении
    наблю резкие боли, рвота с примесью
    крови.
  • При
    параэзофагеальных грыжах во время
    рентгеноскопии груд клетки выявляют в
  • заднем
    средостении на фоне тени сердца округлое
    просветление, иногда с уровнем
  • жидкости.
    При контрастировании желудка уточняют
    расположение кардии по отношению
  • к
    диафрагме, изучают состояние перемещенной
    в груд клетку части желудка и ее
  • взаимоотношение
    с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия
    показана при
  • подозрении
    на язву полип или на рак желудка.
  • Лечение:
    при неосложненных скользящих грыжах
    пищевод отверстия диафрагмы
  • проводят
    консервативное лечение, ко направлено
    на снижение
  • желудочно-пищеводного
    рефлюкса уменьшение явлений эзофагита,
    предупреждение
  • повышения
    внутрибрюшного давления. Больным
    рекомендуют спать с приподнятым
  • изголовьем
    кровати, избегать положений тела,
    облегчающих воз­никновени
  • рефлюкса,
    следить за регулярной функцией кишечника
    Питание должно быть
  • небольшими
    порциями 5—6 раз в день последний прием
    пищи за 3—4 ч до сна. В
  • зависимости
    от выраженности эзофагита назначают
    механически и химически щадящую
  • диету
    (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна
    содержать боль количество
  • белков.
    Назначают ощелачивающие, обволаки,
    вяжущие средства,
  • местноанестезирующие
    препараты, спазмолитики, антациды,
    церукал, седативные
  • средства
    и витамины Хирургическое лечение при
    скользящей грыже пищеводного
  • отверстия
    диафрагмы показано при кровотечении,
    развитии пептической стриктуры
  • пищевода,
    а также при безуспешности длительной
    консервативной терапии у больных

с
выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита
(см. раздел «Пищевод»).

  1. При
    параэзофагеальных грыжах всем больным
    показано хирур лечение в
  2. связи
    с возможностью развития ее ущемления
    Операция состоит в низведении брюшных
  3. органов
    и сшивании кра пищеводного отверстия
    диафрагмы (крурорафия) позади
  4. пище.
    При сочетании параэзофагеальной грыжи
    с недостаточнос кардии
  5. операцию
    дополняют фундопликацией по Ниссену.
    При ущемленных грыжах больных
  6. оперируют
    так же, как при других диафрагмальных
    грыжах.

Источник: https://studfile.net/preview/5874022/page:11/

Ссылка на основную публикацию